Анкета клиента(заявка на онлайн консультацию)
Информация, предоставленная в этой анкете, останется строго конфиденциальной и не будет разглашена каким-либо третьим лицам
Email address *
Логин скайп *
Имя, Фамилия *
Ваш возраст *
Город проживания *
Номер телефона *
В чем конкретно заключается Ваша проблема: (Опишите свою ситуацию 1-2 предложениями, что Вас беспокоит/не устраивает больше всего, как она проявляется, в каких ситуациях, когда появилась, что пробовали делать самостоятельно, обращались ли к другим специалистам: *
Оцените степень важности решения этой проблемы от 1 до 10: Как Вы чувствуете, насколько эта проблема мешает Вам жить полноценной жизнью *
Какой результат Вы хотите получить: *Опишите, что Вы хотите получить в результате работы с коучем/психологом/психотерапевтом, что и как должно измениться в вашей жизни в результате проработки Вашей проблемы? Как поймете, что получили желаемое? *
Удобное время для проведения консультаций? (Время суток, дни недели) *
Комментарии
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy