Formularz Konsultacji Pielęgnacyjnej

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

Telefon kontaktowy *

Imię i nazwisko *

Wiek *

CZĘŚĆ I - TWOJA PIELĘGNACJA

Ten dział dotyczy Twojej pielęgnacji i stosowanych przez Ciebie kosmetyków.

1. Jak krok po kroku wygląda twoja codzienna pielęgnacja RANO i na bazie jakich kosmetyków (nazwa kosmetyku + firma) jest wykonywana (możesz dołączyć zdjęcia kosmetyków - prześlij je na adres kontakt@annastachniak.pl)?

2. Jak krok po kroku wygląda twoja codzienna pielęgnacja WIECZOREM i na bazie jakich kosmetyków (nazwa kosmetyku + firma) jest wykonywana (możesz dołączyć zdjęcia kosmetyków - prześlij je na adres kontakt@annastachniak.pl)?

3. Jeśli stosujesz jakieś kosmetyki / urządzenia uzupełniające do pielęgnacji cery? Np. peelingi, maseczki, urządzenia do twarzy (np. 1-3x tyg. lub co jakiś czas) wypisz jakie i jak często.

4. Czy korzystasz z zabiegów kosmetycznych? Jeśli tak napisz z jakich i jak często.

5. Z czym masz największy problem w pielęgnacji twojej skóry?

6. Jak często zmieniasz kosmetyki do pielęgnacji?

co 12 miesięcy

co 6 miesięcy

co 2 miesiące

co 3 miesiące

nie zmieniam wogóle

Other:

Clear selection

7. Czy leczysz skórę dermatologicznie? Jeśli tak, to jak długo trwa leczenie i czy jest skuteczne? *

8. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy stosowałaś/eś na skórę maści lub kremy przepisane przez dermatologa zawierające antybiotyki, retinoidy, sterydy? Jeśli tak, to jakie. Jeśli nie jesteś pewna/pewien czy przepisane preparaty je zawierają, napisz ich nazwę.

9. Czy kiedykolwiek stosowałaś/eś izotretynoinę doustną (Izotek)? Lek na receptę przepisywany w celu leczenia trądziku?

CZĘŚĆ II - TWOJA SKÓRA

Ten dział dotyczy subiektywnej oceny Twojej cery

1. Zaznaczy jaki posiadasz typ skóry.

normalna

sucha

tłusta

mieszana (tłusta w strefie T, sucha na policzkach)

Other:

Clear selection

2. Zaznacz jaki posiadasz rodzaj skóry. Możesz zaznaczyć więcej niż jedna odpowiedź.

trądzikowa

naczynkowa

alergiczna

wrażliwa

dojrzała

nie wiem jaki mam rodzaj skóry

Other:

3. Napisz czy twoja skóra czerwieni się pod wpływem zmian temperatur, wysiłku fizycznego, emocji (w tym stresu), po wypiciu alkoholu? Jeśli tak, to czy czerwieni się cała twarz czy np. tylko policzki /nos. Jak długo utrzymuje się zaczerwienienie?

4. Czy borykasz się z jakąś chorobą skóry? Trądzik, trądzik różowaty, łojotokowe zapalenie skóry, atopowe zapalenie skóry, łuszczyca, bielactwo?

5. Czy na twojej skórze występują jakieś zmiany, które Cię niepokoją? Zaskórniki, rozszerzone pory, rumień, krostki, bolące zmiany zapalne ( grudki), przebarwienia (jasnobrązowe plamki), rozszerzone naczynia krwionośne, blizny potrądzikowe? Jeśli jakiś nie wymieniłam, a występują u Ciebie, opisz je i napisz gdzie występują.

6. Czy kiedykolwiek skóra po zastosowaniu jakiegoś kosmetyku zareagowała silnym pieczeniem, szczypaniem, rumieniem, wysypką? Jeśli tak, to jaki to był kosmetyk lub co zawierał?

7. Czy twoja skóra się błyszczy w ciagu dnia? Jeśli tak, to jak szybko błyszczenie pojawia się po myciu twarzy lub nałożeniu makijażu? Czy występowało wcześniej, czy nasiliło się ostatnio?

8. Czy odczuwasz suchość lub ściąganie skóry? Jeśli tak, to czy pojawia się ono tylko po myciu? Czy występuje chwilę i znika po nałożeniu kremu czy towarzyszy cały dzień?

9. Czy twoja skóra się łuszczy (odstające suche skórki) ? Jeśli tak, to jak często i na jakich partiach twarzy?

10. Czy kolor twojej skóry jest szarawy, zmęczony? Czy masz wrażenie, że skóra jest pozbawiona blasku?

Tak

Nie

Clear selection

11. Czy twoja skóra utraciła jędrność i elastyczność? Zauważasz u niej oznaki starzenia?

12. Czy na twojej twarzy pojawiły się zmarszczki? Jeśli tak, to w jakich partiach twarzy?

13. Co chciałabyś/chciałbyś poprawić w swojej cerze?

14. Jak ma wyglądać twoja wymarzona cera?

CZĘŚĆ III - TWOJE ZDROWIE

Ten dział dotyczy twojego samopoczucia, trybu życia, odżywiania i zdrowia. Te pytania nie są obowiązkowe. Wypełnij, jeśli borykasz się z jakimiś problemami z cerą.

1. Czy cierpisz na jakieś choroby przewlekłe? (np. PCOS, niedoczynność lub nadczynność tarczycy, Hashimoto, choroba nowotworowa, depresja, cukrzyca, twardzina, łuszczyca, nadciśnienie) Jeśli tak, to jakiej? Jeśli jakiejś nie wymieniłam, napisz.

2. Czy zażywasz na co dzień jakieś leki? Jeśli tak, to jakie?

3. Czy zażywasz obecnie jakieś suplementy diety? Jeśli tak, to jakie?

4. Czy masz alergię na jakieś substancje? Jeśli tak podaj proszę na jakie.

5. Inne ważne rzeczy o których powinnam wiedzieć w związku z twoją skórą.

CZĘŚĆ IV- Zgody i oświadczenia

Zaznacz proszę zgody i oświadczenia, aby mogła dokonać konsultacji.

Oświadczam, że mam ukończone 18 lat *

tak

Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem dostępnym na stronie internetowej www.annastachniak.pl/regulamin-swiadczenia-uslugi-konsultacji-online/ oraz w pełni go akceptuję. *

tak

Oświadczam, że zapoznałam/em się z polityki prywatności na stronie internetowej www.annastachniak.pl/polityka-prywatnosci/ oraz w pełni ją akceptuję. *

tak

ZDJĘCIA - wykonaj proszę zdjęcia swojej twarzy w świetle dziennym bez makijażu, szczegóły poniżej. Prześlij zdjęcia na adres kontakt@annastachniak.pl

WYKONAJ 6 ZDJĘĆ
Pierwsze zdjęcie – prawy policzek
Drugie zdjęcie – lewy policzek
Trzecie zdjęcie – Broda
Czwarte zdjęcie – Nos
Piątek zdjęcie – Czoło
Szóste zdjęcie – Cała twarz
Zmień nazwy wykonanych zdjęć na: lewy polik, prawy polik etc.
WYŚLIJ ZDJĘCIA W JEDNYM MAILU NA ADRES: kontakt@annastachniak.pl
PAMIĘTAJ W TEMACIE LUB W TREŚCI MAILA PODAĆ: Imię i nazwisko, konsultacja pielęgnacyjna, data

ZDJĘCIA - wykonaj proszę zdjęcia swojej twarzy w świetle dziennym bez makijażu, szczegóły poniżej. Prześlij zdjęcia na adres kontakt@annastachniak.pl

DZIĘKUJĘ ZA WYPEŁNIENIE FORMULARZA KONSULTACJI PIELĘGNACYJNEJ

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms