שאלון הורים
Email address *
שם הילד/ה *
Your answer
ת.ז. *
Your answer
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
שם הורה 1, ארץ לידה, גיל, עיסוק *
Your answer
שם הורה 2, ארץ לידה, גיל, עיסוק *
Your answer
מצב משפחתי
שמות ילדים, גילאים, האם קיים קושי התפתחותי (אם כן, מהו?) *
Your answer
שפות אליהן חשוף הילד/ה *
Required
היסטוריה מילדותית (האם הריון תקין, לידה רגילה/קיסרית, מהלך לאחר לידה, נא לפרט לפי הצורך - נא לציין בסעיף זה אם מדובר באימוץ) *
Your answer
מהלך התפתחותי (מתי החל ללכת, מתי הופיעו מילים ראשונות) *
Your answer
תאור החוזקות של הילד/ה
Your answer
תאור קצר של הקשיים של הילד/ה
Your answer
*
תואם את גילו/ה
יש קשיים קלים
יש קשיים מהותיים
תחום השינה
תחום האכילה
עצמאות בלבוש
משחק עצמאי
משחק עם ילדים אחרים
בהתיחס לסעיף הקודם אנא פרטו על כל תחום בו ציינתם כי קיים קושי.
Your answer
פרטי התקשרות: טלפון הורה 1 *
Your answer
פרטי התקשרות: טלפון הורה 2 *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy