שאלון הורים
Email address *
שם הילד/ה *
ת.ז. *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
שם הורה 1, ארץ לידה, גיל, עיסוק *
שם הורה 2, ארץ לידה, גיל, עיסוק *
מצב משפחתי
Clear selection
שמות ילדים, גילאים, האם קיים קושי התפתחותי (אם כן, מהו?) *
שפות אליהן חשוף הילד/ה *
Required
היסטוריה מילדותית (האם הריון תקין, לידה רגילה/קיסרית, מהלך לאחר לידה, נא לפרט לפי הצורך - נא לציין בסעיף זה אם מדובר באימוץ) *
מהלך התפתחותי (מתי החל ללכת, מתי הופיעו מילים ראשונות) *
תאור החוזקות של הילד/ה
תאור קצר של הקשיים של הילד/ה
*
תואם את גילו/ה
יש קשיים קלים
יש קשיים מהותיים
תחום השינה
תחום האכילה
עצמאות בלבוש
משחק עצמאי
משחק עם ילדים אחרים
בהתיחס לסעיף הקודם אנא פרטו על כל תחום בו ציינתם כי קיים קושי.
פרטי התקשרות: טלפון הורה 1 *
פרטי התקשרות: טלפון הורה 2 *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy