FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN ATAS INFORMASI PUBLIK

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN ATAS INFORMASI PUBLIK

Email *

A. Informasi Pengajuan Keberatan

Identitas Pemohon

Nama Lengkap *

Alamat Lengkap *

Pekerjaan *

Nomor WA / Telepon *

Identitas Kuasa Pemohon

Diisi Jika Ada Kuasa Pemohonnya dan Melampirkan Surat Kuasa

Nama Lengkap

Alamat Lengkap

Pekerjaan

Nomor WA / Telepon

B. Alasan Pengajuan Keberatan
*

a. Permohonan informasi di tolak

b. Informasi berkala tidak disediakan

c. Permintaan informasi tidak ditanggapi

d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

e. Permintaan informasi tidak dipenuhi

f. Biaya yang dikenakan tidak wajar

g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C. Kasus Posisi (tambahkan bila perlu)
*

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report