Přihláška na edukační rodinný pobyt HAE Junior 2023
Termín přihlášek byl do 28.2.2023. Aktuálně proto přijímáme POUZE přihlášky pro náhradní seznam účastníků!

Čtvrtý edukační letní rodinný pobyt HAE Junior se koná v termínu 23.7–26. 7. 2023 v Penzionu Medličky (https://www.penzion-medlicky.cz/), na Vysočině.
Přihlášku v rámci projektu mohou podat zákonní zástupci dětí s diagnózou HAE s bydlištěm v České republice/na Slovensku. Účast pediatrických pacientů HAE je možná pouze za doprovodu alespoň jednoho z rodičů, a to po celou dobu pobytu. V případě sourozenců s HAE prosíme o vyplnění přihlášky pro každého zvlášť. Po vyplnění přihlášky Vás budeme kontaktovat pro dokončení a potvrzení registrace Vaší účasti.
Počet míst je omezený. Přednost při registraci mají děti a mládež s diagnózou HAE, kteří jsou zároveň členy pacientské organizace HAE Junior. V případě zájmu o členství a pro více informací klikněte na: https://haejunior.cz/o-nas/#section-27-65.
Přihláška je nezávazná. Konkrétní podmínky a pravidla účasti na kurzu budou všem
zájemcům oznámeny nejpozději 1. 6. 2023. Oznámení konkrétních podmínek bude především obsahovat informace ohledně ubytování, programu, nezbytných epidemiologických opatření a předpokládaných úhrad, přičemž se předpokládá, že HAE Junior se bude snažit umožnit účast zdarma/za minimální finanční spoluúčasti.
Informace ke zpracování osobních údajů:
https://drive.google.com/file/d/1PfQbfuCt7j0kBDoGfZnYD1o3NsFbRdL5/view?usp=sharing.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Jméno a příjmení dítěte: *
Jméno a příjmení zákonného zástupce, který se pobytu zúčastní: *
Datum narození dítěte: *
Bydliště účastníka pobytu:
Spádové centrum HAE pacienta (vyberte jednu možnost):
E-mail zákonného zástupce účastníka: *
Telefonní číslo zákonného zástupce účastníka: *
Máte zájem o ubytování v: *
Required
Pokud požadujete pro Vás / Vaše dítě speciální stravu, prosíme o upřesnění zde:
Místo pro Váš komentář:
Souhlasím, aby HAE Junior z.s. zpracovávala mé osobní údaje a zasílala mi potřebné informace. *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of HAE Junior z.s..

Does this form look suspicious? Report