健康詢問表
hi 你好,
我是健康體態管理輔導員 小雪

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如果你是認真想要改變, 讓自己的體態更勻稱, 更標準,,請填寫以下的健康詢問表,我會儘快與你聯絡。

聯絡方式: 0982258989(亞太) 潘小雪
0926841499(遠傳)
Line ID: hbljuju
我的減重故事:http://hbljuju.pixnet.net/blog/post/150718470

健康諮詢-個人資料提供,我已詳閱本同意書,暸解並同意受同意書之拘束(請勾選) *
本人蒐集您的姓名、性別、電話號碼等個人資訊之目的係作為業務聯繫推廣之用。
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10.體重 *
請輸入您的體重 (公斤)
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11.體脂肪
請輸入您的體脂肪率 (%)
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12.想減重幾公斤 *
請輸入您的目標是想要減去多少公斤?
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13. 為什麼會變胖或是不健康? (可複選) *
您的飲食與作息習慣
Required
14. 您以前試過什麼方法減重 (可複選)
請告訴我您之前試過那些方法來減重
15. 為什麼這次想要改變 (三個原因) *
最重要、最痛、逼我一定要改變的原因是(例:不斷被嘲笑、老公外遇、男友劈腿、快結婚了、找不到工作、一直交不到男女朋友...等等)
Your answer
16. 你的決心與動力有幾分? *
請輸入您這次減重的決心/動力有幾分, 滿分為10分
不想改變
非瘦不可!!!
17. 會不會便秘?有沒有天天排便? *
Your answer
18. 有沒有喝水的習慣?一天大概喝多少水?有沒有到2000c.c? *
您每天喝多少白開水?飲料、茶飲不算
Your answer
19. 口味重不重? *
會不會重鹹重辣?
20. 是否有服用類固醇以及慢性病的藥、避孕藥、內分泌失調…等藥物? *
您是否曾服用過這些藥物
Your answer
21. 有沒有熬夜? *
您有熬夜的習慣嗎?( 超過 12 點為熬夜 )
22. 你的家人或朋友會不會反對你使用營養補充品? *
23. 您的健康狀況
您是否有下列的病史 / 情況?
24. 你的三餐內容 *
請說您每天「三餐」內容(主食飲料水果) ,請註明:幾點吃?
Your answer
25. 你每個月可以接受的花費預算?(台幣) *
不會影響你的生活基本開銷、房租、手機費用......等
Your answer
從哪裡得到減重資訊呢?
提交後,我們會儘快與您聯絡唷^^
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