センキョ割参加申込フォーム
2019年参議院議員選挙に向けて参加店舗・企業様を募集中です!不明点ありましたらお気軽にお問い合わせください(090-6303-9498 担当:八幡。大学院の授業中等で出れないかもしれないので留守電にメッセージを残していただけるとうれしいです。
入力後、内容を編集することもできます。
(店舗数多すぎて入力しきれないです・・等のご相談も受け付けております!)
Email address *
店舗名 *
Your answer
申込者氏名
この項目の内容はセンキョ割ホームページへは反映されません。
Your answer
郵便番号 *
Your answer
店舗住所 *
Your answer
電話番号 *
担当者電話番号と同一の場合はこちらのみの記載で大丈夫です♪
Your answer
担当者電話番号
この項目はセンキョ割ホームページには反映されません。
Your answer
担当者メールアドレス
この項目はセンキョ割ホームページには反映されません。
Your answer
店舗営業時間
Your answer
店舗定休日
Your answer
店舗の最寄り駅
Your answer
業種
Your answer
センキョ割へご協力いただける内容
複数選択可!
センキョ割の条件
複数選択可!
センキョ割にご協力いただける期間
業種 *
店舗ホームページアドレス
Your answer
今までにセンキョ割に参加されたことがありますか?
公職選挙法を順守することに同意します。 *
その他欄にてお気軽にご相談ください!
ご不明点や質問・コメント等ありましたらお気軽にご記入ください
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.