ACE Summer Camp 2019
Join us this summer for five weeks of hands-on fun & exploration!

Nature & Science Activities • Outdoor Games & Sports • Arts & Music • Culture & Environment • Gardening • Lunch Provided!

July 1–August 2
Monday–Friday, 10 AM–3 PM
Peralta Hacienda Historical Park
2465 34th Avenue. Oakland!
——————————
¡Acompañenos este verano por cinco semanas de diversión y exploración!

Actividades de Naturaleza y Ciencia • Juegos al aire libre y deportes • Jardinería • Arte & Música • Cultura y Medio Ambiente • Almuerzo proporcionado!

1 de julio–2 de agosto
De lunes a viernes, de 10 am a 3 pm
Peralta Hacienda Historical Park
2465 34th Avenue. Oakland!

Email address *
Child's Full Name – Nombre de Niño/a *
Your answer
Child's Date of Birth – Fecha de Nacimiento del Niño/a *
MM
/
DD
/
YYYY
Child's Gender – Género del Niño/a *
Your answer
Child's School – Escuela del Niño/a *
Your answer
Parent or Guardian's Full Name – Nombre del Padre o Guardián *
Your answer
Telephone Number – Numero de Teléfono *
Your answer
Mailing Address – Dirección de Envio *
Your answer
Your Neighborhood – Cual es su Barrio *
Your answer
Emergency Contact Name – Nombre de Contacto de Emergencia *
Your answer
Emergency Contact Telephone Number – Teléfono de Emergencia *
Your answer
Primary language spoken at home – Lenguaje primario hablado en casa *
Your answer
Does your child have any allergies or medical concerns the camp should know about? – Tiene su hijo/a alergias o condiciones médicas que el campamento debe saber? *
If you have a medical concern, fill out Medical Form in Information Pack we will send you. – Si tiene algún asunto médico, complete el formulario separado que le envíaremos.
Your answer
Demographics – Datos Demográficos
Friends of Peralta Hacienda Historical Park requires this information in order to continue offering Welcome to Wildlife at no cost to low income families. This information is confidential and will not be shared.

Friends of Peralta Hacienda Historical Park requiere esta información para poder continuar ofreciendo Welcome to Wildlife sin costo para familias de bajos ingresos. Esta información es confidencial y no será compartida.

Check the racial category/ies you identify with. Check as many as apply. – Marque las categorías con las que se identifica. Marque todos los que apliquen *
Required
Check the income category you identify with. Refer to the Table below. – Marque la categoría de ingreso con la que se identifica. Consulte la tabla a continuación. *
Income AMI Table — Tabla AMI de Ingresos
I give permission to Friends of Peralta Hacienda Historical Park to photo/videograph myself and/or my family. I understand that the images may be used by FPHHP for promotion and marketing purposes in digital and print formats. I give permission my to use, exhibit, publish, and reproduce my name, image, likeness, and statements for all public programs and events in relation to FPHHP activities — Doy permiso a Friends of Peralta Hacienda Historical Park para documentarme a mí o a mi familia. Entiendo que las imágenes pueden ser utilizadas por FPHHP para fines de promoción y marketing en formato digital e impreso. Doy permiso para usar, exhibir, publicar y reproducir mi nombre, imagen y declaraciones para todos los programas y eventos públicos relacionados con las actividades de FPHHP. *
Is this your family's first time at ACE Summer Camp? — ¿Es esta la primera vez de su familia en ACE Summer Camp? *
How many years has your family been participating in ACE Summer Camp? — ¿Cuántos años ha estado participando su familia en ACE Summer Camp? *
Have you participated in an event at Peralta Hacienda Historical Park? *
If yes, which event?
Your answer
How did you find out about ACE Summer Camp? *
Required
Please let us know which Website you found out – Por favor, háganos saber qué sitio web descubrió
Your answer
Why are you interested in participating in ACE Summer Camp? – ¿Por qué está interesado en participar en ACE Summer Camp? *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Peralta Hacienda Historical Park.