Ankieta dotycząca wybranych aspektów życia chorych na łuszczyce.
Zwracam się do Państwa z uprzejmą prośbą o udział w ankiecie, której celem jest określenie wpływu wybranych aspektów stylu życia na poziom akceptacji choroby i jakość życia osób z łuszczycą.
Ankieta jest w pełni anonimowa, proszę o udzielenie szczerych odpowiedzi na poniższe pytania.
Dziękuję za poświęcony czas.
1. Płeć: *
2. Wiek: *
Your answer
3. Waga: *
Your answer
4. Wzrost: *
Your answer
5. Stan cywilny: *
6. Wykształcenie: *
7. Ile czasu upłynęło od postawienia diagnozy o łuszczycy(lat/miesięcy)? *
Your answer
8. Czy pali Pan/Pani papierosy? *
9. Czy łuszczyca spowodowała zmianę Pana/Pani dotychczasowego trybu życia i rezygnację z niektórych aktywności sprzed choroby? *
10. Czy u Pana/ Pani w rodzinie ktoś choruje na łuszczycę? *
11. W jakich miejscach na ciele występują u Pana/ Pani łuszczycowe zmiany skórne?(MOŻNA ZAZNACZYĆ KILKA ODPOWIEDZI) *
Required
12. Jaki stopień zaawansowania w tym momencie mają Pana/Pani zmiany skórne?(gdzie 1 to minimalna aktywność choroby, a 10 to maksymalna aktywność choroby) *
13. Jak często pojawiają się nawroty choroby? *
14. Jakie czynniki powodują nasilenie u Pana/Pani zmian łuszczycowych lub nawrót choroby? (MOŻNA ZAZNACZYĆ KILKA ODPOWIEDZI) *
Required
15. Czy uważa Pan/Pani, że jakość życia zmieniła się z powodu choroby? *
16. Jak ocenia Pan/Pani subiektywnie swój poziom akceptacji choroby(jeżeli 1-to pełna akceptacja a 10-całkowity brak akceptacji)? *
17. Czy jest Pan/Pani aktywny/a fizycznie? *
18. Jaki to rodzaj aktywności?(MOŻNA ZAZNACZYĆ KILKA ODPOWIEDZI)
19. Jak często uprawia Pan/Pani aktywność fizyczną?
20. Czy uprawiając aktywność fizyczną zauważył Pan/Pani korzystny wpływ na zdrowie psychiczne?
21. Czy uprawiając aktywność fizyczną zauważył Pan/Pani korzystne zmiany związane z chorobą?
22. Czy brak aktywności fizycznej jest spowodowany chorobą? *
23. Czy w swoim codziennym życiu ma Pan/Pani dużo sytuacji stresujących? *
24. Czy zauważył Pan/Pani, że te sytuacje mają wpływ na objawy choroby?
25. Czy po zdiagnozowaniu choroby zmienił/a Pan/Pani swoją dietę? *
26. Jakie zmiany wprowadził/a Pan/Pani w swojej diecie? (MOŻNA ZAZNACZYĆ KILKA ODPOWIEDZI
27. Czy według Pana/Pani opinii wprowadzone zmiany spowodowały poprawę stanu zdrowia?
28. Czy stosuje/stosował Pan/Pani metody leczenia związane ze światłolecznictwem? *
29. Czy pamięta Pan/Pani jaki rodzaj promieniowania był stosowany(MOŻNA ZAZNACZYĆ KILKA ODPOWIEDZI)
30. Jaki skutek przyniosło podjęte leczenie?(MOŻNA ZAZNACZYĆ KILKA ODPOWIEDZI)
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy