BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA
- Mọi thắc mắc xin liên hệ số điện thoại phòng Quản lý Chất lượng : 0205.3.717.668
- Cán bộ đầu mối phụ trách SCYK. Trần Thị Bích SĐT: 0982.134.808
- Các trường dữ liệu có dấu " * " là bắt buộc phải nhập
Khoa/ phòng báo cáo *
Ngày báo cáo ( Ví dụ 01/01/2019) *
Your answer
Hình thức báo cáo sự cố y khoa *
Thông tin người bệnh ( áp dụng đối với các SCYK liên quan tới người bệnh, nếu SCYK không liên quan tới người bệnh không cần ghi)
Họ và tên người bệnh
Your answer
Số bệnh án
Your answer
Ngày tháng năm sinh ( Ví dụ 01/01/1970 )
Your answer
Giới tính
-----------------------------------------------------------------------------------
Đối tượng xảy ra sự cố *
Nơi xảy ra sự cố
Khoa/ phòng/ vị trí xảy ra sự cố ( ví dụ: khoa HSCC, khuôn viên bệnh viện...) *
Your answer
Vị trí cụ thể ( ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....) *
Your answer
Ngày xảy ra sự cố ( ví dụ: 01/01/2019) *
Your answer
Thời gian ( ví dụ 14:30) *
Time
:
Mô tả sự cố y khoa *
Your answer
Đề xuất giải pháp ban đầu *
Your answer
Điều trị/ xử lí ban đầu đã được thực hiện *
Your answer
Thông báo cho bác sĩ điều trị/ người có trách nhiệm *
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/ giấy tờ liên quan *
Thông báo cho người nhà/ người bảo hộ *
Thông báo cho người bệnh *
Phân loại ban đầu về sự cố *
Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố *
Thông tin người báo cáo (Các thông tin này hoàn toàn được giữ bí mật )
Họ tên
Your answer
Số điện thoại
Your answer
Email ( Nếu có)
Your answer
Người báo cáo là *
Người chứng kiến 1( Nếu có)
Your answer
Người chứng kiến 2 ( Nếu có)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service