JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA THEO THÔNG TƯ 43
- Mọi thắc mắc xin liên hệ số điện thoại phòng Quản lý Chất lượng : 0205.3.717.668
- Cán bộ đầu mối phụ trách SCYK. Trần Thị Bích SĐT: 0982.134.808
- Các trường dữ liệu có dấu " * " là bắt buộc phải nhập
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Khoa/ phòng báo cáo
*
Choose
Khám bệnh
Cấp cứu
Hồi sức tích cực - Chống độc
Nội A
Thần kinh - Tâm thần
Nội II
Nội Tiêu hóa
Nội Tổng hợp
Nội Thận -Tiết niệu - Lọc máu
Nội Tim mạch
Ung bướu - Y học hạt nhân
Ngoại Tiêu hóa
Ngoại Tiết niệu
Chấn thương - Bỏng
Ngoại Thần kinh - Lồng ngực
Phụ Sản
Nhi
Truyền nhiễm
Da liễu
Y học cổ truyền
Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng
Tai mũi họng
Mắt
Răng Hàm Mặt
Gây mê - Hồi sức
Dinh dưỡng
Dược
Huyết học - Truyền máu
Sinh hóa - Vi sinh
Thăm dò chức năng
Chẩn đoán hình ảnh
Giải phẫu bệnh
Kiểm soát nhiễm khuẩn
Điều dưỡng
Vật tư - Trang thiết bị y tế
Tổ chức Cán bộ
Hành chính Quản trị
Tài chính - Kế toán
Kế hoạch Tổng hợp
Chỉ đạo tuyến
Công nghệ Thông tin
Công tác xã hội
Quản lý chất lượng
Ngày báo cáo ( Ví dụ 01/01/2020)
*
Your answer
Hình thức báo cáo sự cố y khoa
*
Tự nguyện
Bắt buộc
Thông tin người bệnh ( áp dụng đối với các SCYK liên quan tới người bệnh, nếu SCYK không liên quan tới người bệnh không cần ghi)
Họ và tên người bệnh
Your answer
Số bệnh án
Your answer
Ngày tháng năm sinh ( Ví dụ 01/01/1970 )
Your answer
Giới tính
Nam
Nữ
Clear selection
-----------------------------------------------------------------------------------
Đối tượng xảy ra sự cố
*
Người bệnh
Người nhà/ khách đến thăm
Nhân viên y tế
Trang thiết bị/ cơ sở hạ tầng
Nơi xảy ra sự cố
Khoa/ phòng/ vị trí xảy ra sự cố ( ví dụ: khoa HSCC, khuôn viên bệnh viện...)
*
Your answer
Vị trí cụ thể ( ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....)
*
Your answer
Ngày xảy ra sự cố ( ví dụ: 01/01/2020)
*
Your answer
Thời gian ( ví dụ 14:30)
*
Time
:
AM
PM
Mô tả sự cố y khoa
*
Your answer
Đề xuất giải pháp ban đầu
*
Your answer
Điều trị/ xử lí ban đầu đã được thực hiện
*
Your answer
Thông báo cho bác sĩ điều trị/ người có trách nhiệm
*
Có
Không
Không ghi nhận
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/ giấy tờ liên quan
*
Có
Không
Không ghi nhận
Thông báo cho người nhà/ người bảo hộ
*
Có
Không
Không ghi nhận
Thông báo cho người bệnh
*
Có
Không
Không ghi nhận
Phân loại ban đầu về sự cố
*
Chưa xảy ra
Đã xảy ra
Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố
*
Nặng
Trung bình
Nhẹ
Thông tin người báo cáo
(Chỉ nhằm mục đích tìm hiểu về sự cố y khoa )
Họ tên
Your answer
Số điện thoại
Your answer
Email ( Nếu có)
Your answer
Người báo cáo là
*
Điều dưỡng
Bác sỹ
Dược sỹ
KTV
Nữ hộ sinh
Người bệnh
Người nhà/ khách đến thăm
Other:
Người chứng kiến 1 ( Nếu có)
Your answer
Người chứng kiến 2 ( Nếu có)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms