BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA THEO THÔNG TƯ 43
- Mọi thắc mắc xin liên hệ số điện thoại phòng Quản lý Chất lượng : 0205.3.717.668  
- Cán bộ đầu mối phụ trách SCYK.  Trần Thị Bích SĐT: 0982.134.808
- Các trường dữ liệu có dấu " * " là bắt buộc phải nhập
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Khoa/ phòng báo cáo *
Ngày báo cáo ( Ví dụ 01/01/2020) *
Hình thức báo cáo sự cố y khoa *
Thông tin người bệnh ( áp dụng đối với các SCYK liên quan tới người bệnh, nếu SCYK không liên quan tới người bệnh không cần ghi)
Họ và tên người bệnh
Số bệnh án
Ngày tháng năm sinh ( Ví dụ 01/01/1970 )
Giới tính
Clear selection
-----------------------------------------------------------------------------------
Đối tượng xảy ra sự cố *
Nơi xảy ra sự cố
Khoa/ phòng/ vị trí xảy ra sự cố ( ví dụ: khoa HSCC, khuôn viên bệnh viện...) *
Vị trí cụ thể ( ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....) *
Ngày xảy ra sự cố ( ví dụ: 01/01/2020) *
Thời gian ( ví dụ 14:30) *
Time
:
Mô tả sự cố y khoa *
Đề xuất giải pháp ban đầu *
Điều trị/ xử lí ban đầu đã được thực hiện *
Thông báo cho bác sĩ điều trị/ người có trách nhiệm *
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/ giấy tờ liên quan *
Thông báo cho người nhà/ người bảo hộ *
Thông báo cho người bệnh *
Phân loại ban đầu về sự cố *
Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố *
Thông tin người báo cáo
(Chỉ nhằm mục đích tìm hiểu về sự cố y khoa )
Họ tên
Số điện thoại
Email ( Nếu có)
Người báo cáo là *
Người chứng kiến 1 ( Nếu có)
Người chứng kiến 2 ( Nếu có)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms