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Talon d'inscription
Merci de remplir ce talon pour le
15 septembre 2026
au plus tard.
La réalisation devra nous parvenir pour le
15 octobre 2026
au plus tard à serv.informatique@centrelapommeraie.be
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enfant(s) de moins de 12 ans
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Nombre de personnes :
adulte(s)
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Dont ...
fauteuils roulants
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Nom et prénom de la personne chargée de présenter la réalisation sur la scène
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Nom et prénom de l'acteur/actrice chargé(e) de présenter la réalisation sur la scène
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La participation aux frais est de 4 euros pour les adultes et 3 euros pour les enfants de moins de 12 ans. La facture sera envoyée à l'institution dans la semaine suivant le Festival.
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J’accepte et m’engage à respecter le règlement du Festival décrit dans le dossier de présentation.
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