Ficha Médica UMCC 2021
Data limite para enviar: 01 de maio de 2021
Equipe *
Nome Completo *
Sexo *
CPF *
RG *
Data de Nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Idade no dia da corrida *
Telefone (com DDD) *
País *
Cidade *
Endereço Completo/Complemento *
EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:
Nome do contato de emergência *
Relação com o contato de emergência (Familiar, amigo, namorada etc) *
Telefone do contato de emergência (Incluir DDD) *
E-mail do contato de emergência
Em caso de emergência, algum de seus amigos ou familiares estará participando do evento? (Se sim, informe os nomes, caso contrário escreva "Não") *
Possui plano de saúde? *
Informe o telefone de contato de emergência do plano de saúde *
Possui seguro viagem? *
Em caso de possuir seguro viagem, informe a empresa, contato, nº da apólice e qualquer outra informação importante
Se tiver seguro indicar principais coberturas
PERFIL PESSOAL:
Grupo Sanguíneo e RH *
Altura (m) *
Peso (Kg) *
Você tem alguma alergia? (Favor considerar: medicamentos, alimentos, picadas de insetos, agentes ambientais, etc. Ou escreva "Não".) *
Se tiver alguma alergia, indique a reação
Se tiver alguma alergia, indique o medicamento a ser usado, se houver
Você fuma? *
Você foi diagnosticado com asma? *
Você foi diagnosticado com diabetes? *
Você foi diagnosticado com hipertensão? *
Você foi diagnosticado com doença cardíaca, como arritmia? *
Você tem restrição a alimentos? (Sim, especifique ou escreva "Não") *
Medicamentos usados recentemente (Indique o motivo, a dose, a frequência e se você os terá durante a corrida. Caso negativo escreva "Não") *
Histórico de doenças *
Traumas Recentes (Entorses, fraturas, lesões musculares, etc. no último ano) *
Cirurgias ou hospitalizações (Recentes ou relevantes) *
Você já realizou algum teste de esforço físico ou outro tipo de exame cardíaco? *
Se você tiver quaisquer condições médicas que possam afetar sua participação nesta prova, descreva-as *
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