2019年BAK1116串本200km申込フォーム
エントリーは下記googleフォームにて受け付けております。

☆開催概要☆
■開催日:2019年11月16日(土)
■スタート時間:6 : 00
■集合場所:JR串本駅
■参加費:500円(参加費は開催日当日に受付にて徴収します。なるべくお釣りのいらないようにお願いします。)
■コース:串本→古座川→那智勝浦→新宮→串本
  ルートラボ
  https://yahoo.jp/WSt0Ck
  キューシート及びコマ図は2019BAK1116開催ページより取得してください。
■定員:30名

※携帯電話のメールアドレスではなく、できる限りPCのアドレスで登録をお願いいたします。
※定員になり次第締切ます。
※【参加申込み用紙】を記入の上、走行会当日に提出してください。
http://audax-kinki.com/wpcms/wp-content/uploads/2015/10/entry_ver1.1.pdf

◆備考
BAKはオダックス近畿認定ブルベです。通常のBRMと異なりACP認定はありません。
ただし実施要項はBRMと同じですので保険、車両装備等不備がある場合は出走できませんのでご注意ください。
参加資格→http://audax-kinki.com/guidance/
Email address *
姓(漢字) *
Your answer
名(漢字) *
Your answer
姓(ローマ字) *
すべて大文字でご記入下さい(例:YAMADA)
Your answer
名(ローマ字) *
先頭文字のみ大文字でご記入下さい(例:Taro)
Your answer
郵便番号 *
Your answer
住所1(都道府県) *
住所2 *
Your answer
住所3(アパート・マンション名)
Your answer
年齢 *
出走当日の年齢をご記入下さい。
Your answer
連絡先電話番号 *
Your answer
緊急連絡先電話番号 *
Your answer
緊急連絡先との続柄 *
Your answer
保険保険会社名 *
出走当日が保険期間内である必要があります。
Your answer
保険の種類 *
Your answer
証券番号 *
Your answer
保険期間 *
※参加する走行時間(スタートからゴール締め切り時間まで)はこのj保険期間内ですか?
Required
賠償金額 *
※加入している保険の賠償責任保険金額は1億円以上ですか?
Required
死亡、後遺症金額(本人) *
※参加者本人の死亡・後遺障害時に保険金が支払われる保険に加入していますか?
Required
ブルベの規約・実施要項 *
オダックス ジャパン・オダックス近畿の規約・実施要項を理解・承諾し参加します。
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy