お酒の悩み相談予約　（空と海とボクのココロ）

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

連絡先メールアドレスをご記入ください　(gmail.comからのメールを受信できるアドレス)

お名前 *

電話番号　（半角数字のみ） *

問題飲酒者との関係 *

本人

家族

親類

友人

職場関係

Other:

ご相談の希望時間（お一人１時間／複数選択可能／早期予約優先） *

1) 10時～

2) 11時～

3) 13時～

4) 14時～

5) 15時～

6) 16時～

7) 17時～

8) 18時～

Required

ご希望の相談方法 *

イオンモール高知の会場へ行き、そこで相談したい

自分のパソコン（またはスマホ、タブレット）からZoomを使えるので、ミーティング情報を教えて欲しい

その他（次の欄にご記入ください）

その他、簡単な現状説明・ご質問・ご相談方法など

最後に　「送信」　を押してください

問合せ先　kochi.akk.jp@gmail.com　　NPO法人ＡＫＫこうち（アディクション問題を考え行動する会こうち）

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report