แบบคัดกรองนักเรียนที่เกี่ยวข้องกับยาเสพติด
นักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-3 ปีการศึกษา 2559-2561โดยครูอัฏฐพร รัตนอุดม
ชื่อ (ใส่คำนำหน้าชื่อด้วย)
Your answer
ชั้น
Your answer
เลขที่
Your answer
อยู่บ้านเลขที่
Your answer
หมู่ที่
Your answer
ตำบล
Your answer
อำเภอ
Your answer
จังหวัด
Your answer
ชื่อ นามสกุล บิดา
Your answer
อาชีพ
Your answer
ชื่อ - นามสกุล มารดา
Your answer
อาชีพ
ชื่อ-นามสกุลผู้ปกครอง (กรณีไม่ได้อยู่กับบิดามารดา)
Your answer
อาชีพผู้ปกครอง
Your answer
ปัจจุบันพักอยู่กับ(กรณีไม่ได้พักกับบิดามารดา
Your answer
เกี่ยวข้องเป็น
Your answer
โดยพักอยู่บ้านเลขที่
Your answer
หมู่ที่
Your answer
ตำบล
Your answer
อำเภอ
Your answer
อำเภอ
Your answer
จังหวัด
Your answer
นักเรียนที่อยู่ใกล้เคียงชื่อ
Your answer
อยู่ชั้น
Your answer
ที่อยู่
นักเรียนใช้สารเสพติดหรือไม่
ชนิดของยาที่ใช้
ให้ระบุ
Your answer
วิธีการเสพ
อื่น ๆ ระบุ
Your answer
เสพยาเสพติดครั้งแรกเมื่อ
Your answer
ครั้งสุดท้ายเมื่อ
Your answer
สาเหตุของการเสพยา(ตอบได้มากกว่า 1)
อื่น ๆ ระบุ
Your answer
จำนวนการใช้ยา
อื่น ๆ ระบุ
Your answer
ปริมาณการใช้ยา
Your answer
เม็ด
Your answer
มวน
Your answer
อื่นๆ ระบุ
Your answer
จำนวนที่ใช้ยาเสพติด (บาท)
Your answer
ได้ยามาเสพจาก
อื่น ๆ ระบุ
Your answer
ความคาดหวังในการละเลิกเสพยาเสพติด
Your answer
ความต้องการช่วยเหลือจากครู / โรงเรียน
Your answer
ความคิดเห็นเกี่ยวกับโครงการ "สถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข"
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms