Inscription Run & Bike Pornic
Ce formulaire vous permet de vous pré-inscrire à la 3ème édition du Run&Bike Pornic le dimanche 23 février 2020.

4 courses au programme, en binôme :
- 15 km départ 10h00, à partir de 16 ans. Inscription 15€ par équipe
- 8 km départ 10h30 à partir de 14 ans. Inscription 8€ par équipe
- 2 km départ 11h30 pour 8 à 10 ans. Gratuit
- 4 km départ 11h45 pour 11 à 13 ans. Gratuit

Inscription sur place possible avec majoration de 3€

L'inscription sera validée définitivement après récupération de toutes les pièces.

Pour les mineurs, une autorisation parentale sera à remplir sur place.
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Nom de l'équipe *
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Format de course *
Type d'équipe *
Nom / prénom 1er équipier *
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Date de naissance 1er équipier (si mineur autorisation parentale à remplir sur place) *
MM
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DD
/
YYYY
Licence / certificat médical 1er équipier à donner avant l'épreuve. *
N° de téléphone 1er équipier *
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Nom / prénom 2ème équipier *
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Date de naissance 2ème équipier (si mineur autorisation parentale à remplir sur place) *
MM
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DD
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YYYY
N° de téléphone 2ème équipier
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Licence / certificat médical 2er équipier à donner avant l'épreuve. *
Personne à prévenir en cas d'urgence + N° téléphone *
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Règlement épreuve *
Le tarif est de 8€ ou 15€ / équipe selon le format de course choisi. Merci de préciser votre moyen de réglement. L'envoi des chèques à l'ordre du "CJAC Triathlon" pour l'inscription se fait chez Samuel BREGEOT, 857 rue de la Ficaudière, 44210 PORNIC
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