Autodichiarazione COVID Docenti e Personale FLAM - 29/10/2020
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Il/La sottoscritto/a *
Indirizzo e-mail / adresse e-mail *
ai sensi artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze civili e penali, richiamate dall’art. 76 del DPR 445/2000, previste in caso di dichiarazioni mendaci e falsità negli atti, in qualità di lavoratore della scuola
DICHIARA
- di impegnarsi a garantire il rispetto e l’applicazione delle misure per il contrasto e il contenimento della diffusione del virus COVID-19 stabilite dal datore di lavoro e dalle Autorità competenti;
- di essere a conoscenza che è obbligatorio rimanere presso il proprio domicilio e non andare al lavoro in presenza di febbre (oltre i 37,5°C). In tal senso, al fine di attuare misure volte a favorire il controllo della temperatura dei lavoratori, si impegna a misurarsi la temperatura corporea prima di recarsi al lavoro, e autorizza la misura della temperatura corporea ad ogni ingresso presso il Liceo Chateaubriand;
- di essere consapevole ed accettare il fatto di non poter fare ingresso o di non poter permanere nei luoghi di lavoro e di doverlo dichiarare tempestivamente al datore di lavoro laddove, anche successivamente all’ingresso, sussistano le condizioni di pericolo quali ad esempio sintomi di influenza, febbre superiore a 37,5 gradi, congiuntivite, dolori muscolari nelle ultime 24 ore.
COMUNICA ogni settimana al datore di lavoro che il sottoscritto:
- o i propri conviventi non manifestano sintomi influenzali quali ad esempio tosse, febbre superiore a 37,5 gradi, congiuntivite, dolori muscolari nelle ultime 24 ore;
- non è stato a contatto con persone positive al virus COVID-19 nei 14 giorni precedenti;
- non è stato sottoposto a misura di quarantena causa il virus COVID-19;
- non risulta positivo ove sia stato sottoposto a test per la ricerca di virus COVID-19.
In fede
Data *
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Il dichiarante (inserire cognome e nome) *
Dichiarazione privacy : Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti nel presente modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e della normativa nazionale vigente.
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