英文：姓名の順で、パスポートと同じ綴りで入力してください

過去に当院を受診され、診察券番号をお持ちの方

日中に連絡する場合がございます。

中国大使館指定書式の証明書に記載する必要があります。（出張先企業やご親戚/ご友人などの電話番号でも可）

当院との連絡用に利用します。kokusai@tohtoku.jpから受信できるようにしてください。お申込み後、当院から自動返信メールが届かない場合、迷惑メールとなっている可能性がございます。ご確認をお願いします。

ハワイ渡航は、ハワイと入力ください。

日祝日を除く月曜日～土曜日。中国に行かれる方は、ワクチンの接種が完了した後、14日間を経てから検査を受けてください。14日間未満の場合健康コードを取得できません。

大まかな検査時間をご指定ください。ご予約状況により、担当スタッフから検査可能なお時間をご提案いたします。他の検査時間帯、検査日をご提案させていただく場合がございます。ご了承ください。

セット項目は必須です。料金は消費税込みです。その他の検査が必要な方は、下記「その他、ご要望など」にご記載ください。追加料金等、追ってご案内いたします。

家族・同僚・同級生割引をご希望の方は、代表者氏名をご記入ください。全ての連絡を1名の方と行います。

同僚・同級生割引をご希望の方は、会社名または学校名をご記入ください。

中国渡航の方のみご回答ください。中国大使館最新発表により、ワクチンの接種が完了した後、14日間を経てから検査を受けてください。14日間未満の場合健康コードを取得できません。

ハワイ渡航の方：州指定証明書に記載する住所をここに英文でご記載ください。リピーター割引をご希望の方は「リピーター」とご記入ください。