海外渡航向けPCR検査申し込みフォーム
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英文:姓名の順で、パスポートと同じ綴りで入力してください
当院ID
過去に当院を受診され、診察券番号をお持ちの方
生年月日 *
西暦で入力してください。
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性別 *
パスポートと同じ性別にしてください。
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郵便番号・住所 *
日本国内の住所を入力ください。郵便番号もお忘れなく。
日本国内の電話番号 *
日中に連絡する場合がございます。
中国の連絡先電話番号(中国渡航のみ)
中国大使館指定書式の証明書に記載する必要があります。(出張先企業やご親戚/ご友人などの電話番号でも可)
メールアドレス *
当院との連絡用に利用します。kokusai@tohtoku.jpから受信できるようにしてください。お申込み後、当院から自動返信メールが届かない場合、迷惑メールとなっている可能性がございます。ご確認をお願いします。
渡航先(国名) *
ハワイ渡航は、米国・ハワイと入力ください。
渡航目的 1 *
Required
渡航目的 2 *
渡航目的がビジネス出張・赴任の場合はご勤務先企業名、留学の場合は学校名、その他(観光含む)の場合は詳細をご記載ください。ハワイのみ観光目的可。帰国は、再度、「帰国」と入力ください。
検査希望日 *
日祝日を除く月曜日~土曜日。
検査時間 *
大まかな検査時間をご指定ください。ご予約状況により、担当スタッフから検査可能なお時間をご提案いたします。他の検査時間帯、検査日をご提案させていただく場合がございます。ご了承ください。
Required
検査内容 *
基本項目は必須です。料金は消費税込みです。その他の検査必要な方は、下記「その他、ご要望など」にご記載ください。追加料金等、追ってご案内いたします。
Required
北海道出発便(ご利用空港と出発日時) *
日本出国便(ご利用空港と出発日時) *
その他ご要望など
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