海外渡航PCR検査申し込みフォーム
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お名前(日本語)
お名前 (アルファベット) *
英文:姓名の順で、パスポートと同じ綴りで入力してください
当院ID
過去に当院を受診され、診察券番号をお持ちの方
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
Required
国籍 *
日本国内の郵便番号・住所 *
日本国内の電話番号 *
日中に連絡する場合がございます。
中国の連絡先電話番号(中国渡航のみ)
中国大使館指定書式の証明書に記載する必要があります。(出張先企業やご親戚/ご友人などの電話番号でも可)
メールアドレス *
当院との連絡用に利用します。kokusai@tohtoku.jpから受信できるようにしてください。お申込み後、当院から自動返信メールが届かない場合、迷惑メールとなっている可能性がございます。ご確認をお願いします。
渡航先(国名) *
ハワイ渡航は、ハワイと入力ください。
渡航目的 *
Required
検査希望日 *
日祝日を除く月曜日~土曜日。中国に行かれる方は、ワクチンの接種が完了した後、14日間を経てから検査を受けてください。14日間未満の場合健康コードを取得できません。
検査時間 *
大まかな検査時間をご指定ください。ご予約状況により、担当スタッフから検査可能なお時間をご提案いたします。他の検査時間帯、検査日をご提案させていただく場合がございます。ご了承ください。
Required
検査内容 *
セット項目は必須です。料金は消費税込みです。その他の検査が必要な方は、下記「その他、ご要望など」にご記載ください。追加料金等、追ってご案内いたします。
Required
代表者氏名
家族・同僚・同級生割引をご希望の方は、代表者氏名をご記入ください。全ての連絡を1名の方と行います。
会社名・学校名
同僚・同級生割引をご希望の方は、会社名または学校名をご記入ください。
コロナワクチン接種歴(中国渡航のみ)
中国渡航の方のみご回答ください。中国大使館最新発表により、ワクチンの接種が完了した後、14日間を経てから検査を受けてください。14日間未満の場合健康コードを取得できません。
北海道出発便(ご利用空港と出発日時) *
日本出国便(ご利用空港と出発日時) *
その他ご要望など
ハワイ渡航の方:州指定証明書に記載する住所をここに英文でご記載ください。リピーター割引をご希望の方は「リピーター」とご記入ください。
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