海外渡航向けPCR検査申し込みフォーム
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英文:姓名の順で、パスポートと同じ綴りで入力してください
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当院ID
過去に当院を受診され、診察券番号をお持ちの方
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生年月日
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西暦で入力してください。
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国籍
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性別
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パスポートと同じ性別にしてください。
男性
女性
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郵便番号・住所
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日本国内の住所を入力ください。郵便番号もお忘れなく。
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日本国内の電話番号
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日中に連絡する場合がございます。
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中国の連絡先電話番号(中国渡航のみ)
中国大使館指定書式の証明書に記載する必要があります。(出張先企業やご親戚/ご友人などの電話番号でも可)
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メールアドレス
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当院との連絡用に利用します。
kokusai@tohtoku.jp
から受信できるようにしてください。お申込み後、当院から自動返信メールが届かない場合、迷惑メールとなっている可能性がございます。ご確認をお願いします。
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渡航先(国名)
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ハワイ渡航は、米国・ハワイと入力ください。
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渡航目的 1
*
ビジネス出張
赴任/家族帯同
留学
帰国
その他
Required
渡航目的 2
*
渡航目的がビジネス出張・赴任の場合はご勤務先企業名、留学の場合は学校名、その他(観光含む)の場合は詳細をご記載ください。ハワイのみ観光目的可。帰国は、再度、「帰国」と入力ください。
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検査希望日
*
日祝日を除く月曜日~土曜日。
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検査時間
*
大まかな検査時間をご指定ください。ご予約状況により、担当スタッフから検査可能なお時間をご提案いたします。他の検査時間帯、検査日をご提案させていただく場合がございます。ご了承ください。
午後1:00台
午後2:00台
午後3:00台
土曜日午前(お時間は、ご予約受付後、担当者からご案内申し上げます)
何時でも可
Required
検査内容
*
基本項目は必須です。料金は消費税込みです。その他の検査必要な方は、下記「その他、ご要望など」にご記載ください。追加料金等、追ってご案内いたします。
海外渡航基本セット(必須:PCR検査、問診/診察、英文健康証明書1通:40,000円)
中国渡航セット(PCR検査、血清IgM抗体検査、問診、指定証明書1通:46,000円)
ハワイ渡航セット(PCR検査、問診、指定証明書1通:40,500円/州納付金500円含む)
追加日本語健康証明書:1通 4,400円(オプション)
追加英文健康証明書:1通 6,600円(オプション)
追加独自証明書書式:1通 11,000円(オプション)
Required
北海道出発便(ご利用空港と出発日時)
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日本出国便(ご利用空港と出発日時)
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その他ご要望など
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