英文：姓名の順で、パスポートと同じ綴りで入力してください

過去に当院を受診され、診察券番号をお持ちの方

西暦で入力してください。

パスポートと同じ性別にしてください。

日本国内の住所を入力ください。郵便番号もお忘れなく。

日中に連絡する場合がございます。

中国大使館指定書式の証明書に記載する必要があります。（出張先企業やご親戚/ご友人などの電話番号でも可）

当院との連絡用に利用します。kokusai@tohtoku.jpから受信できるようにしてください。お申込み後、当院から自動返信メールが届かない場合、迷惑メールとなっている可能性がございます。ご確認をお願いします。

ハワイ渡航は、米国・ハワイと入力ください。

渡航目的がビジネス出張・赴任の場合はご勤務先企業名、留学の場合は学校名、その他（観光含む）の場合は詳細をご記載ください。ハワイのみ観光目的可。帰国は、再度、「帰国」と入力ください。

日祝日を除く月曜日～土曜日。

大まかな検査時間をご指定ください。ご予約状況により、担当スタッフから検査可能なお時間をご提案いたします。他の検査時間帯、検査日をご提案させていただく場合がございます。ご了承ください。

基本項目は必須です。料金は消費税込みです。その他の検査必要な方は、下記「その他、ご要望など」にご記載ください。追加料金等、追ってご案内いたします。