VOORINSCHRIJVING WINTERJOGGING HEIDEJOGGERS 04/02/2018
Vul onderstaand formulier volledig in en verzend met de knop verzenden.

Vergeet niet achteraf het verschuldigd bedrag van €6 te storten op rekening nr: BE92 7440 1619 2323 van de Heidejoggers Zemst met vermelding van: WINTERJOGGING 2018 gevolgd door je NAAM,VOORNAAM, GEBOORTEDATUM en keuze AFSTAND JOGGING. Geen betaling = geen inschrijving !

Tevens verklaar ik in goede gezondheid te zijn en ontsla ik de inrichters van aansprakelijkheid bij gebeurlijke ongevallen, diefstal of verlies tijdens de manifestatie.

Email address *
NAAM: *
Your answer
VOORNAAM: *
Your answer
GESLACHT: *
GEBOORTEDATUM (DD/MM/JJJJ): *
Your answer
POSTCODE: *
Your answer
GEMEENTE: *
Your answer
SPORTCLUB:
Your answer
AFSTAND DIE JE LOOPT (10 km of 5 km): *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms