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今（最近1か月）、1日に吸うタバコの平均的な本数を教えてください。約（数字）本／1日 *
今 （最近1か月）  、1日に吸うタバコの頻度を教えてください。約（数字）回／1日
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11．タバコを吸い始めたのは何歳ごろからですか？　おおよそ（数字）歳から *
12．あなたにとって、禁煙することはどのくらい重要だと感じますか？　0∼10から選んでください。（0➡まったく重要でない、10➡非常に重要である） *

13．あなたにとって、禁煙できる自信はどのくらいありますか？ 0～10の中から選んで下さい。（0➡まったく自信はない、10➡非常に自信はある） 

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14．その他質問やご意見などございましたら、ご自由にお書きください。

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