【同意書】プロファイロ（顔用）・プロファイロボディ注射

下記の内容をご確認いただき、同意いただける場合は各項目へご入力・ご選択をお願いいたします。

スマートスキンクリニック（SMART SKIN CLINIC）
東京都千代田区神田錦町3-16-1 EX神田錦町ビル 8階

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プロファイロ（顔用）・プロファイロボディ 注射とは
  • プロファイロ（顔用）: 高濃度の非架橋ヒアルロン酸を使い、真皮層を活性化する「肌育」注射。シワやたるみを自然に改善し、ハリや潤いのある肌を取り戻す効果が期待されます。

  • プロファイロボディ: プロファイロのボディ専用版で、デコルテ・お腹・二の腕・膝上などの小じわやたるみを軽減し、肌のハリ・弾力を高める施術です。痩せ・産後のシワなど、ボディ特有の悩みにアプローチします。
    •   上記の概要について理解しましたか？   *
    期待される効果とデメリット・副作用

    期待される効果

    • 自然なリフト効果・小じわ改善
    • 肌の弾力・保水力向上（長期的にコラーゲン生成を促す）
    • 痩せや産後により「しぼんだ」部位のハリ回復（ボディ）
    • 顔やボディのシワ・たるみを自然にケア

    デメリット・副作用

    • 注射部位の赤み・腫れ・内出血・軽度の痛みが数日続く場合がある
    • 個人差が大きく、2～3回以上の継続施術が望ましいケースあり
    • 稀にしこりやアレルギー反応が起こる可能性
    • 効果や持続期間には個人差があり、必ずしも期待通りになるわけではない
    期待される効果とデメリット・副作用を理解しましたか？ *
    施術詳細・ダウンタイム・注意事項


  • 施術方法:
    1. 必要に応じて麻酔クリームを使用し、顔（プロファイロ）またはボディ（プロファイロボディ）の施術部位に少量ずつ製剤を注射。
    2. 1回あたり2～3ccを用いることが多く、部位や肌状態により提案量が異なる。

  • ダウンタイム:
    • 軽度の赤み・腫れ・内出血が数日～1週間程度続く場合がある。
    • 施術当日の激しい運動や入浴・飲酒は控え、腫れや内出血がある場合は冷却を行う。

  • 注意事項:
    • 通常4週間おきに2～3回ほど施術を推奨し、6～12ヶ月程度でメンテナンスを行う例が多い。
    • 施術後は翌日からメイクやシャワーは可能だが、強い摩擦は避けること。
    • 施術詳細・ダウンタイム・注意事項について理解しましたか？ *
    医師確認が必要なケース


    以下に該当する場合は、医師の判断で施術を行えない、もしくは慎重に検討する必要があります。

    • 妊娠中・授乳中の方
    • 過度の日焼けや強い炎症（ニキビ・湿疹等）がある方
    • 血液凝固異常を有する、抗凝固薬を飲んでいる方
    • 自己免疫疾患や免疫抑制療法中の方
    • プロファイロ製剤（非架橋ヒアルロン酸）に対するアレルギー疑いがある方
    • ケロイド・肥厚性瘢痕の既往がある方
    上記項目に該当する場合は必ず申告し、医師と相談しますか？   *
    最終同意

    書面の内容をすべて確認し、疑問点については事前に質問し、説明を受けて納得した上で本施術を受けることに同意します。

    また、施術効果には個人差があること、当院（スマートスキンクリニック）が結果を保証するものではないことを理解しています。

    本契約書は「特定商取引法に基づく法律」に基づいており、お客様の権利を保護するものとなっております。

    この契約に関する個人情報は、医療サービスの提供以外の目的では使用いたしません。
    上記内容に同意しますか？   *
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