既往歴チェックリスト
よりよいアプローチのために、当院では「お体の振り返り」をお願いしております。

今痛いところに関わらず、出生時から現在まで、なるべく思い出して教えてください。

なぜなら現在のあなたのお体は、過去のケガ・病気などお体の歴史と関連があることも多いからです。

該当するものにチェック、追加の病気・ケガがございましたらお手数ですが、

最後に記入をお願いいたします。


このフォームでお送りいただく内容は、
当院での施術、サービスに使用いたします。
個人情報の取り扱いに関しましては、
当方サイト内の「プライバシーポリシー」に記載しております。  
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前をご記入ください *
1.頭
2.目
3.耳
4.鼻、のど、呼吸器
5.循環器系
7.消化器系
8.腎臓・泌尿器科など
9.婦人科系
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy