Formato de seguimiento de protocolos de investigación relacionados al uso terapéutico de plasma proveniente de donadores convalecientes de COVID-19 secundaria a infección por SARS-CoV-2 - CNTS
Gracias por participar, conteste cada uno de los parámetros que se solicitan a continuación POR CADA UNO DE LOS PACIENTES INVOLUCRADOS EN EL PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN.
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Datos Generales.
Fecha del día de llenado *
MM
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DD
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Nombre completo de la Institución donde se desarrolló el protocolo *
Nombre del Investigador Responsable: *
Adscripción del Responsable del Protocolo: *
Teléfono de contacto (útil para localización, incluye LADA): *
Número de registro de COFEPRIS: *
Título del Protocolo de Investigación: *
Parámetros de seguimiento
1.   Número consecutivo *
Acorde con el número de participantes (Tamaño de muestra)
2.   Código del paciente *
Asignado por el responsable del protocolo
3. Tipo de paciente *
Conforme a definición del protocolo
4. Entidad federativa *
Anotar entidad completa (mayúscula y minúscula) y Alcaldía o Municipio (mayúscula y minúscula)
5. Edad *
6. Sexo *
7. Grupo Sanguíneo *
8.  Fecha de inicio de síntomas *
MM
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DD
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YYYY
9. Síntomas de inicio *
Required
10. Comorbilidades *
Required
11.  Condición clínica al inicio del protocolo *
12. Requirió oxígeno suplementario *
13. Eventos adversos durante la transfusión *
En caso de presentar describir brevemente en OBSERVACIONES
14. Eventos adversos después de la transfusión *
En caso de presentar describir brevemente en OBSERVACIONES
15. Fecha de Tratamiento (Transfusión) *
MM
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DD
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16. Fecha de evaluación de variables de interés *
MM
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DD
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17. Condición clínica al momento de evaluar variables de interés *
En caso de alta a domicilio anotar fecha
17. Bis. En caso de alta a domicilio anotar fecha (dd/mm/aaaa)
MM
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DD
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18. Sobrevida al momento de evaluar otras variables de interés *
18. Bis. En caso de ser negativa, anotar la fecha
MM
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DD
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19. Fecha de termino del protocolo *
MM
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DD
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YYYY
20. Condición clínica al término del protocolo *
En caso de alta a domicilio anotar fecha
20. Bis. En caso de alta a domicilio anotar fecha
MM
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DD
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21. Sobrevida al término del protocolo *
En caso de ser nagativa, anotar la fecha
21. Bis. En caso de ser negativa, anotar la fecha.
MM
/
DD
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YYYY
22. ¿Cuenta con resultados de laboratorio antes del inicio del tratamiento con plasma convaleciente? *
Si
No
Linfocitos
Neutrofilos
Procalcitonina
Troponina
Tiempo de protrombina
Dimero D
Creatinina
Bilirrubina
LDH
ALT
AST
Proteína C Reactiva
23. Grupo sanguíneo de donador de plasma *
24. Edad del donador de plasma *
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