Aanmeldformulier AFZW

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Dit formulier dient voor het aanmelden bij de AFZW. Alle gegevens worden conform AVG wetgeving verwerkt. Na de aanmelding krijgt u documenten toegestuurd. Het lidmaatschap is pas definitief nadat de AFZW de documten getekend retour heeft gekregen. Het invullen van dit formulier verplicht u dus nog niet direct tot lidmaatschapskosten.

Email *

Voornaam contactpersoon *

Achternaam contactpersoon *

Naam praktijk (hoofdvestiging) *

AGB-code praktijk *

Totaal aantal medewerkers praktijk volgens Vektis, inclusief nevenvestigingen. *

2-4

5-10

11+

Straat / huisnummer praktijk (hoofdvestiging) *

Postcode praktijk (hoofdvestiging) *

Plaats praktijk (hoofdvestiging) *

Telefoonnummer praktijk (hoofdvestiging) *

06-nummer contactpersoon *

Wat zou je voor de AFZW willen/kunnen betekenen? *

Lidmaatschap van de AFZW is per jaar met een opzegtermijn van 3 maanden.

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of Fysiotherapie Vrij Bewegen.