「大人の川あそび」申し込みフォーム
平成28年度「大人の川あそび」の申し込みフォームです。
チラシなどで詳細をご確認の上、お申し込み下さい。
お申し込みいただきましたら、後日、事務局よりメールにてご連絡いたします。
※ご記入いただきました個人情報は、その取り扱いに留意するとともに、
当NPOの活動に必要なこと以外には、使用いたしません。

●「大人の川あそび」の詳細についてはチラシをご覧下さい。
http://www.manazashi2009.sakura.ne.jp/otona2016.pdf

●この企画は、当団体の「あそべ!子どもたち!事業」の一つとして開催しています。
http://www.manazashi2009.sakura.ne.jp/asobe_kodomotachi.html

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●ご不明な点がございましたら、
お気軽にお電話またはメールにてご連絡下さい。
gakincho.dan@gmail.com
050-3721-1973(月〜木/13時〜17時)
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◆参加される方についてお伺いします
お名前 *
例:日野 花子
ふりがな *
例:ひの はなこ
生年月日 *
スポーツ安全保険加入の際に使用します。
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 *
スポーツ安全保険加入の際に使用します。(例:38才)
当日、自転車集合は可能ですか? *
何ヶ所かの川あそびポイントを巡る予定です。なるべく自転車での集合をお願いいたします。
◆連絡先についてお伺いします。
ご住所 *
郵便番号からご記入下さい。
メールアドレス *
gakincho.dan@gmail.comからのメールアドレスが受け取れる状態にして下さい。参加費のお支払いなど詳細についてご連絡する時に使用いたします。
緊急連絡先 *
当日の変更や緊急時には、こちらにご連絡いたします。日中つながる電話番号をご記入下さい。(例:090-1234-5678)
★今回頂いたメールアドレスに、今後、当団体からの情報配信を希望されますか?
毎月第1木曜日にメルマガ『今月のまなざし』をお送りしています!
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今回、どのようにして「飛び出せ!冒険隊!」を知りましたか?(複数回答可)
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