Glen Haven Elementary School/JCA Heyman Interages Reading with Interages Volunteers: Permission Slip. Please electronically sign below:
Assumption of Risk and Release Form. On behalf of my minor child who is a Montgomery County Public Schools (“MCPS”) student and is the participant named on this form (“Participant”), I hereby give permission for Participant to virtually participate in the tutoring program(s) (the “Virtual Program”) provided by the volunteer seniors sponsored by the Jewish Council for the Aging of Greater Washington, Inc. (the “Sponsor”). I understand and acknowledge that the Virtual Program involves one-on-one tutoring sessions between the Sponsor’s volunteer senior(s) and the Participant conducted remotely via video conference and that the Participant’s participation in the Virtual Program is wholly voluntary. I do hereby agree and consent to Participant’s participation in the Virtual Program and do assume all risks and hazards which are conducted as part of the associated virtual tutoring activities. In consideration of the acceptance of Participant to participate in the Virtual Program and the benefits derived by Participant from participation, I agree to release and hold harmless the Sponsor and any and all of its officers, directors, employees, volunteers, affiliates, agents, and/or servants from any claims, costs, suits, actions, judgments, and expenses arising from or in connection with Participant’s participation in the Virtual Program. I further authorize the Sponsor and its employees, volunteers, and agents responsible for administering the Virtual Program to request and inspect any and all educational records from the Participant’s MCPS teacher(s) and other MCPS personnel regarding the Participant that are necessary for or in furtherance of the Participant’s participation in the Virtual Program, including but not limited to records and information identifying areas in which the Participant would benefit from academic support, that will assist the Sponsor in matching the Participant with a volunteer senior, and that will help ensure that the Participant’s participation in the Virtual Program is a positive experience. By signing below, I acknowledge that I am the parent or legal guardian of the Participant and that I have read and understand the above. I further understand that, if signed electronically, my electronic submission of this form, and my electronic signature, are intended to be, constitute, and are equivalent to my personal signature.
Programa Virtual Formulario de Aceptación y Liberación de Riesgo En nombre de mi hijo menor de edad que es estudiante del Sistema de Escuelas Públicas del Condado de Montgomery, y es el participante nombrado en este formulario (“Participante”) por medio del presente otorgo mi permiso para que el Participante participe virtualmente en el programa o programas de tutoría (el “Programa Virtual”) proporcionado/s por voluntarios de la tercera edad patrocinado por el Consejo Judío para Personas de la Tercera Edad del Gran Washington, Inc. ( el “Patrocinador”). Entiendo y acepto que el Programa Virtual implica sesiones de tutoría uno a uno entre el o los voluntarios de la tercera edad del Patrocinador y el Participante llevadas a cabo remotamente vía video conferencia y que la participación del Participante en el Programa Virtual es completamente voluntaria. Por medio de la presente acepto y otorgo mi consentimiento para la participación del Participante en el Programa Virtual y asumo todos los riesgos y peligros que conllevan las actividades virtuales de tutorías asociadas. En consideración a la aceptación del Participante a participar en el Programa Virtual, y los beneficios derivados de la participación del Participante, acepto liberar y exonerar de responsabilidad al Patrocinador y a todos y cada uno de sus funcionarios, directores, empleados, voluntarios, afiliados, agentes, y/o servidores de cualquier reclamo, costos, demandas, acciones, juicios y gastos derivados de la participación del Participante en el Programa Virtual. I further authorize the Sponsor and its employees, volunteers, and agents responsible for administering the Virtual Program to request and inspect any and all educational records from the Participant’s MCPS teacher(s) and other MCPS personnel regarding the Participant that are necessary for or in furtherance of the Participant’s participation in the Virtual Program, including but not limited to records and information identifying areas in which the Participant would benefit from academic support, that will assist the Sponsor in matching the Participant with a volunteer senior, and that will help ensure that the Participant’s participation in the Virtual Program is a positive experience. Además, autorizo al Patrocinador, sus empleados, voluntarios, y agentes, responsables de administrar el Programa Virtual, pudiendo solicitar e inspeccionar todos y cada uno de los registros educativos de los maestros de MCPS del Participante y de otro personal de MCPS que tenga relación con el Participante y que sea necesario para o en apoyo a la participación del Participante en el Programa Virtual, incluyendo pero no limitando a registros e información identificando áreas en las que el Participante se beneficiaría si recibiría apoyo académico, que ayudara el Patrocinador en emparejar al Participante con un voluntario de la tercera edad, y que ayudara a asegurar que la participación del Participante en el Programa Virtual sea una experiencia positiva. Al firmar a continuación, reconozco que soy el padre o apoderado legal del Participante y que he leído y entiendo lo anterior. Entiendo además que, si se firma electrónicamente, el envío electrónico de este formulario, y mi firma electrónica, están destinados a ser, constituir y equivaler a mi firma personal.
Student’s Name (First, Middle, Last)Nombre del Estudiante:(Primer Nombre, Segundo Nombre, Apellido)   
Student’s Date of Birth/ Fecha de Nacimiento[MM/DD/YYYY]
Student ID #/Número de estudiante::
Grade/Grado:
PARENT /GUARDIAN Parent/Guardian Signature: my electronic submission of this form, and my electronic signature, are intended to be, constitute, and are equivalent to my personal signature. PADRE/MADRE/GUARDIÁN: Al firmar a continuación, reconozco que soy el padre o apoderado legal del Participante y que he leído y entiendo lo anterior. Entiendo además que, si se firma electrónicamente, el envío electrónico de este formulario, y mi firma electrónica, están destinados a ser, constituir y equivaler a mi firma personal. Nombre (en letra de imprenta/molde)
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