Form Pendaftaran Anggota Plat-M
Dengan mengisi formulir ini, kalian akan resmi menjadi anggota komunitas blogger Plat-M!

Silahkan isi sesuai dengan identitas diri masing-masing. Melalui data ini, Plat-M akan mengirimkan newsletter berupa update informasi ataupun acara-acara terdekat yang akan kami selenggarakan.

Jika ada pertanyaan silahkan email ke info@plat-m.com 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap *
Nama Panggilan
No. Telepon/Ponsel *
Format: 08123456789 (akan dirahasiakan)
Alamat E-mail *
Alamat Rumah *
Kabupaten *
Agar mudah dihubungi jika ada acara. Jika berasal dari luar Madura, silahkan isi kolom paling bawah
Pekerjaan
Clear selection
Alamat Blog
Akun Twitter
Contoh: @plat_m
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms