Fiche TVVS

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Fiche TVVS

Email *

Record my email address with my response

Nom

Prénom

TÉLÉPHONE

Type de patient

PUBLIC

PRIVÉ

Informations médicales :

Age:

Profession

Taille :

Poids:

SEXE

Antécédents médicaux :

Entrer le nombre de grossesses
*

Hormones

Oui

Non

Ménopause

Oui

Non

Douleurs pelviennes

Oui

Non

Syndrome pré-menstruel

Oui

Non

Clear selection

Antécédents personnels et familiaux de MTEV (Maladie ThromboEmbolique Veineuse) :

Activité physique :

Station debout ou assise prolongées

Oui

Non

Exposition à la chaleur

Oui

Non

Traitements antérieurs (VEINOTONIQUES,COMPRESSION, DLM,CHIRURGIE, ENDOVEINEUX THERMIQUE, CHIMIQUE, AUTRES)

Motifs de consultation

ESTHETIQUEGENE
Gêne fonctionnelle
Complication

Gêne fonctionnelle

Lourdeurs/pesanteurs

Fatigabilité/crampes

Impatiences nocturnes

Chaleur/brûlures

Phlébalgies

Prurit

Complications

VS (thrombose veineuse superficielle)

Troubles cutanés trophiques

Rupture de varices

Clear selection

Examen Clinique

Télangiectasies

Réticulaires

Varices

Troubles trophiques

Œdèmes

Clear selection

Échographie Doppler

Séquelles de TVP

TVS ou Séquelles de TVS

Reflux Superficiel

GVSD Diamètre

GVSG Diamètre

PVSD Diamètre

SAAC Diamètre

SAAC

Oui

Non

Non saphénien

Oui

Non

Périnéal

Oui

Non

Pelvien

Oui

Non

Classification CEAP

Traitement

Médicamenteux

Endoveineux thermique

Endoveineux chimique

Chirurgie

PHYSIQUE

Compression

DLM (Drainage Lymphatique Manuel)

Pressothérapie

Autres

Clear selection

Suivi

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms