01 PREMs: Surgical Safety

  • Rationale: While surgical procedures are intended to save lives, unsafe surgical care can cause substantial harm. This simple set of questionnaires can help identify if the set of WHO surgical safety checklist standards were followed by the treating team.

  • Reference: WHO Second Global Patient Safety Challenge “Safe Surgery Saves Lives”.

  • When to use: The surgical safety PREMs tool is to gather responses from patients who underwent a planned surgery procedure at the hospital. 

  • When to serve the tool: Any time after post-op recovery period and before discharge. 

  • Exclusion is not limited to Emergency cases, Incapacitated Patients, children below the age of 9 years, or patients under sedatives.
  • Target population : patients who underwent a planned surgery procedure.
Taken from CAHO White paper released on 6th April 2024
Sign in to Google to save your progress. Learn more
UHID *
ഹോസ്പിറ്റൽ നമ്പർ 
Date *
MM
/
DD
/
YYYY
Name of the Doctor *
01. Were you explained about the cost estimate for the surgery? *
01. ശസ്‌ത്രക്രിയയ്‌ക്കുള്ള ചെലവ് / എസ്റ്റിമേറ്റ് സംബന്ധിച്ച് നിങ്ങൾക്ക് വിശദീകരിച്ചുതന്നിട്ടുണ്ടോ?
02. Did the surgeons explain the risk, benefits, alternatives of the surgery and take your consent for the surgery? *
02. ശസ്ത്രക്രിയയുടെ അപകടസാധ്യത, നേട്ടങ്ങൾ, ഇതരമാർഗങ്ങൾ എന്നിവ ശസ്ത്രക്രിയാ വിദഗ്ധർ വിശദീകരിക്കുകയും ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് നിങ്ങളുടെ സമ്മതം വാങ്ങുകയും ചെയ്തിട്ടുണ്ടോ?
03. Did you have adequate privacy while being examined by the clinical team? *
03. ക്ലിനിക്കൽ ടീം പരിശോധിക്കുമ്പോൾ നിങ്ങൾക്ക് മതിയായ സ്വകാര്യത ഉണ്ടായിരുന്നോ?
04. Did any of the surgical team members explain the steps of the operating procedure? *
04. ശസ്ത്രക്രിയാ ടീം അംഗങ്ങളിൽ ആരെങ്കിലും ഓപ്പറേഷൻ നടപടിക്രമത്തിൻ്റെ ഘട്ടങ്ങൾ വിശദീകരിച്ചിട്ടുണ്ടോ?
05. Did the surgeon explain the need for surgical side/ site marking? *
05. സർജിക്കൽ സൈഡ്/സൈറ്റ് അടയാളപ്പെടുത്തലിൻ്റെ ആവശ്യകത സർജൻ വിശദീകരിച്ചോ?
06. Did the surgeon verbally verify the side and site of surgery with you before marking? *
06. അടയാളപ്പെടുത്തുന്നതിന് മുമ്പ് ശസ്ത്രക്രിയയുടെ വശവും സ്ഥലവും സർജൻ വാക്കാൽ പരിശോധിച്ചിട്ടുണ്ടോ?
07. Did the doctor mark your surgery site using a permanent marker pen? *
07. സ്ഥിരമായ മാർക്കർ പേന ഉപയോഗിച്ചാണോ ഡോക്ടർ നിങ്ങളുടെ ശസ്ത്രക്രിയാ സ്ഥലം അടയാളപ്പെടുത്തിയത്?
08. Was the site marking done before shifting you to the operating room?   *
08. നിങ്ങളെ ഓപ്പറേറ്റിംഗ് റൂമിലേക്ക് മാറ്റുന്നതിന് മുമ്പ് സൈറ്റ് അടയാളപ്പെടുത്തൽ നടത്തിയിരുന്നോ?
09. Did the doctor advise/ verify, the blood reports and Xray/USG/CT/MRI scan reports before the surgery?   *
09. ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് മുമ്പ്, രക്ത റിപ്പോർട്ടുകളും Xray/USG/CT/MRI സ്കാൻ റിപ്പോർട്ടുകളും ഡോക്ടർ ഉപദേശിച്ചോ/ പരിശോധിച്ചോ?
10. Were you given enough opportunity to ask questions and clarify your doubts (if any)? *
10. ചോദ്യങ്ങൾ ചോദിക്കാനും നിങ്ങളുടെ സംശയങ്ങൾ (എന്തെങ്കിലും ഉണ്ടെങ്കിൽ) വ്യക്തമാക്കാനും നിങ്ങൾക്ക് മതിയായ അവസരം ലഭിച്ചിട്ടുണ്ടോ?
11. Did our team members clean their hands before and after examining you? *
11. നിങ്ങളെ പരിശോധിക്കുന്നതിന് മുമ്പും ശേഷവും ഞങ്ങളുടെ ടീം അംഗങ്ങൾ കൈകൾ വൃത്തിയാക്കിയോ?
12. Were you shifted on a stretcher with side rails/ wheelchair with a belt to the operating theatre (OT)? *
12. സൈഡ് റെയിലുകളുള്ള സ്ട്രെച്ചറിൽ / ബെൽറ്റുള്ള വീൽചെയറിൽ നിങ്ങളെ ഓപ്പറേഷൻ തിയറ്ററിലേക്ക് (OT) മാറ്റിയിരുന്നോ?
13. Did any of our team members verify your name and hospital registration number once you arrived in the operating room? *
13. നിങ്ങൾ ഓപ്പറേഷൻ റൂമിൽ എത്തിക്കഴിഞ്ഞാൽ ഞങ്ങളുടെ ടീം അംഗങ്ങളിൽ ആരെങ്കിലും നിങ്ങളുടെ പേരും ആശുപത്രി രജിസ്ട്രേഷൻ നമ്പറും പരിശോധിച്ചിട്ടുണ്ടോ?
14. Did the team in operation theatre (OT) check the surgical marking when you were wheeled into the OT? *
14. ഓപ്പറേഷൻ തിയറ്ററിലെ (OT) ടീം നിങ്ങളെ OT യിൽ കയറ്റുമ്പോൾ ശസ്ത്രക്രിയയുടെ അടയാളപ്പെടുത്തൽ പരിശോധിച്ചിരുന്നോ?
15. Did the team in the operating room confirm the procedure/ surgery for which you have been shifted to the operating room?  *
15. നിങ്ങളെ ഓപ്പറേഷൻ റൂമിലേക്ക് മാറ്റിയ നടപടിക്രമം/ ശസ്ത്രക്രിയ ഓപ്പറേഷൻ റൂമിലെ ടീം സ്ഥിരീകരിച്ചിട്ടുണ്ടോ?
16. After the surgical procedure, have you been updated by the operating surgeon or a member of surgical team? *
16. ശസ്‌ത്രക്രിയയ്‌ക്ക് ശേഷം, നിങ്ങളെ ഓപ്പറേഷൻ സർജനോ സർജിക്കൽ ടീമിലെ അംഗമോ അപ്‌ഡേറ്റ് ചെയ്‌തിട്ടുണ്ടോ?
17. Were you asked about your allergic history to any medication? *
17. ഏതെങ്കിലും മരുന്നിനോടുള്ള നിങ്ങളുടെ   അലർജിയെ കുറിച്ഛ് ഡോക്ടർ 
ചോദിക്കുകയുണ്ടായോ ?
18.Were you enquired about your ongoing medication especially blood thinners? *
18. നിങ്ങളുടെ നിലവിലുള്ള മരുന്നുകളെ കുറിച്ച്, പ്രത്യേകിച്ച് രക്തം കട്ടി കുറയ്ക്കുന്നവയെ കുറിച്ച്   ഡോക്ടർ അന്വേഷിച്ചിരുന്നോ ?
19.Did you feel secure while being shifted from stretcher to operation table and back? *
19. സ്ട്രെച്ചറിൽ നിന്ന് ഓപ്പറേഷൻ ടേബിളിലേക്കും തിരിച്ചും മാറ്റുമ്പോൾ  നിങ്ങളുടെ സുരക്ഷിതത്വം ഉറപ്പുവരുത്തിയിരുന്നുവോ  ?
20. Did you suffer from any injury other than at surgical site? *
20. ശസ്ത്രക്രിയ നടത്തിയ സ്ഥലത്തല്ലാതെ മറ്റെന്തെങ്കിലും പരിക്ക് നിങ്ങൾക്ക് ഉണ്ടായിട്ടുണ്ടോ?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms