แบบบันทึกข้อร้องเรียน/ร้องทุกข์ โรงพยาบาลประทาย
ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้ร้องเรียน /ร้องทุกข์
ชื่อ - สกุล *
อีเมล
หมายเลขโทรศัพท์
วัน เดือน ปี ที่เขียนร้องเรียน
MM
/
DD
/
YYYY
ส่วนที่ 2 รายละเอียด
2.1 ชื่อหน่วยงาน/เจ้าหน้าที่ที่ต้องการร้องเรียน/ร้องทุกข์ *
2.2 วัน เดือน ปีที่เกิดเหตุการณ์ *
MM
/
DD
/
YYYY
ส่วนที่ 3 เรื่องที่ต้องการร้องเรียน /ร้องทุกข์
3.1 เรื่องที่ต้องการร้องเรียน / ร้องทุกข์โดยย่อ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy