แบบบันทึกข้อร้องเรียน/ร้องทุกข์ โรงพยาบาลประทาย

ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้ร้องเรียน /ร้องทุกข์

ชื่อ - สกุล *

อีเมล

หมายเลขโทรศัพท์

วัน เดือน ปี ที่เขียนร้องเรียน

YYYY

ส่วนที่ 2 รายละเอียด

2.1 ชื่อหน่วยงาน/เจ้าหน้าที่ที่ต้องการร้องเรียน/ร้องทุกข์ *

2.2 วัน เดือน ปีที่เกิดเหตุการณ์ *

YYYY

ส่วนที่ 3 เรื่องที่ต้องการร้องเรียน /ร้องทุกข์

3.1 เรื่องที่ต้องการร้องเรียน / ร้องทุกข์โดยย่อ *

Submit

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy