Aanvraag tot samenwerking i.h.k.v. een A-document
Beste collega-hulpverlener

Met dit formulier kunt u bij CLB Connect een aanvraag doen tot het samenwerken in het kader van een A-document. Indien u (uw dienst) zelf geen erkenning heeft als MDT binnen IJH, dan kan CLB Connect in bepaalde situaties de brug vormen tussen uzelf en ACT (gemeenzaam "de toegangspoort" genoemd).

Een belangrijk criterium hierbij is dat het kind/de jongere een leerling is van één van de scholen waarmee we samenwerken. 

Indien we tot een samenwerking komen voor een A-doc dan zal CLB Connect de brug vormen tussen u, als hulpverlener en ACT. We zullen u één of meerdere vragenlijsten bezorgen die u met de cliënt en de verschillende leden van zijn context dient in te vullen. Deze informatie zal de basis zijn voor het A-doc.
Daarna maken we een afspraak op één van onze vestigingen. Op deze afspraak bent u aanwezig samen met de cliënt en de ouders. Hier bespreken we samen de door u verzamelde informatie en kan (als alles goed loopt) het A-doc ingediend worden.
Eenmaal het A-doc volledig in orde is, zullen we het dossier binnen INSISTO verhuizen naar u als nauwer betrokken hulpverlener.

Vriendelijke groeten
Namens CLB Connect
Fran Geedts
Directeur
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Wat is uw familienaam? *
Wat is uw voornaam? *
Binnen welke organisatie/dienst werkt u? *
Familienaam van de cliënt *
Voornaam van de cliënt *
Geboortedatum van de cliënt *
MM
/
DD
/
YYYY
Mutualiteit van de cliënt *
Heeft de cliënt erkende diagnoses? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of CLB Connect.

Does this form look suspicious? Report