石綿勞工自評問卷
1. 請問您屬於下列哪個年齡層? *
2. 請問您在本校工作年資多久? *
3.請問您的工作場所? *
4.請問您是否有使用或從事石綿之作業或實驗? *
5.請問您是否懷疑工作場所有石綿之暴露? *
6.請問在過去一個月,您是否產生下列狀況?(複選) *
Required
承上題,您身邊同事有上述任一症狀者人數: *
單位 *
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系所 *
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姓名 *
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連絡電話
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辦公室或研究室位置(館、樓、室)
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