DERMA-RX ONLINE PURCHASE (DS)
Setelah pasien mengisi form ini, pihak Serata Healthcare akan mengkonfirmasi produk dan jumlah yang dipesan, dan invoice akan dikirim kepada pasien dari pihak klinik, sesuai dengan metode pengiriman invoice yang dipilih. Jika ada pertanyaan, silakan hubungi Customer Service kami di (WhatsApp) +628113357676 atau (Email) info@serataraya.com. Balasan akan kami berikan dalam kurun waktu 1 X 24 jam. Terima kasih.
Siapakah Anda? *
Silakan tuliskan nama klinik yang merujukkan: (opsional)
Your answer
Anda Mempunyai Keluhan Mengenai Kulit Wajah? *
Jika Anda mempunyai keluhan, silakan hubungi klinik partner kami untuk berkonsultasi terdahulu di:
Nama Penginput Order *
Your answer
Nama Pasien (Bila sama dengan Penginput, ketik ulang) *
Your answer
Alamat Tujuan Pengiriman *
Your answer
Kota Tujuan Pengiriman *
Your answer
Provinsi Tujuan Pengiriman *
Your answer
Metode Pengiriman Invoice yang Diinginkan (Pembayaran dilakukan melalui Bank Transfer sesuai dengan Detil yang akan diberikan) *
No. Telepon Pasien *
Your answer
E-mail Pasien
Your answer
Silakan Pilih Produk dan Jumlah Pembelian *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Serata Makmur Raya. Report Abuse