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[第１号様式]自動車運送業分野特定技能協議会加入届出書（特定技能所属機関）
特定技能所属機関が、自動車運送業分野特定技能協議会規約第10条第1項に規定する届出（加入届）を行うためのフォームです。
※フォーム入力後、入力いただいたメールアドレス宛に入力内容が記載されたメールが自動発信されます。
※届出内容の確認ができましたら、担当者様メールアドレス宛に協議会構成員資格証明書を送付いたします。
※登録支援機関の加入届は別のフォーム（第２号様式）となりますのでご注意ください。
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Email
*
Your email
届出日
*
記入例）2024年12月1日
MM
/
DD
/
YYYY
特定技能所属機関（受入企業）名称
*
記入例）株式会社国土交通
Your answer
所在地（郵便番号）
*
記入
例）100-8918
Your answer
所在地（住所）
*
記入
例）東京都千代田区霞が関２－１－３
Your answer
代表者（役職＋氏名）
*
記入例）代表取締役社長・国土太郎
Your answer
電話番号（代表電話）
*
記入
例）03-5253-8111
Your answer
担当者（役職＋氏名）
*
記入例）人事部人事課課長・交通次郎
Your answer
電話番号（担当者）
*
記入例） 03-5253-8111
Your answer
e-mailアドレス（担当者）
*
記入例）xxxxxxxx@yyyyyy.or.jp
Your answer
特定技能外国人が従事する業務内容
*
トラック運送業
タクシー運送業
バス運送業
Required
特定技能外国人の主な就労場所（名称）
*
記入例）株式会社自動車物流
Your answer
特定技能外国人の主な就労場所（住所）
*
記入例）東京都千代田区霞が関２－１－３
Your answer
特定技能外国人の主な就労場所で行われている産業
*
道路貨物運送業
道路旅客運送業
Required
登録支援機関名称
支援計画の一部又は全部の実施を委託する場合のみ、登録支援機関の名称を記載ください。
Your answer
支援を実施する特定技能外国人を特定技能所属機関が受け入れる日（見込み）
*
記入例）2025年2月1日
MM
/
DD
/
YYYY
特定技能外国人の国籍・地域及び人数
*
記入例）ベトナム（5人）,カンボジア（2人）,インドネシア（3人）
Your answer
特定技能所属機関に対する条件
*
特定技能所属機関は、運転者職場環境良好度認証制度に基づく認証（働きやすい職場認証）又は、安全性優良事業所（Gマーク取得事業所）を有している必要があります。
※両方を有している場合は両方チェックしてください。
運転者職場環境良好度認証制度に基づく認証（働きやすい職場認証）を取得している。
安全性優良事業所（Gマーク取得事業所）を有している。
Required
働きやすい職場認証登録番号
記入例）20LD9999
Your answer
Gマーク取得事業所認定証番号
記入例）2099999
Your answer
遵守事項
*
下記の遵守事項2点を熟読いただきご了解いただける方は、両方にチェックしてください。
協議会への加入にあたり、自動車運送業分野特定技能協議会規約第4条第3項に定める事項を遵守することを誓約いたします。
遵守すべき事項を怠った場合は、協議会から退会となる可能性があり、特定技能外国人の受入れができなくなります。
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