Diaper Registration by Mid County Hub UMC

We welcome you for signing up for our free diaper program.

Diaper distributions are done once a month, and 100 diapers are given for each child you register. The program provides diapers for children aged 0 to 3 years. We are located at 10700 Georgia Avenue, Wheaton, MD 20902. Once you complete this form, you will receive an email confirming your registration. You will receive your appointment for the next diaper distribution by email or text message.

On the day of the diaper distribution, you must bring the required supporting documents. Information about the documents you need to bring will be sent to you by email or text message. Thanks!

Spanish

Bienvenidos a nuestro programa de panales gratuitos. Las distribuciones se realizan cada mes donde recibiras 100 unidades de panales por cada menor registrado. El programa provee panales para ninos y ninas de 0 - 3 anos.  Una vez que llenes este formulario recibira un correo electronico confirmando su inscripcion y recibira la cita para la siguiente distribucion de panales por correo o mensaje de texto. El dia que se presente a la distribucion de panales debera presentar los documentos soportes que se le pedira mediante informacion por correo electronico o mensaje de texto. Gracias!

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Do you live in one of this zip Code?/ Usted reside en uno de los codigos Postales? check the one that applies/marque el que corresponda. *
Name of Parent or Guardian/ Nombre de Padre o Guardian *
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Email/ Correo Electrónico *
Name of Baby 1/ Nombre de Bebe 1 *
Diaper Size 1/ Talla de Pañales 1 *
Name of Second Baby/ Nombre de Segundo Bebe
Diaper size of second baby/ Talla de pañales de segundo bebe
Name of Third baby/ Nombre del tercer bebe
Diaper size of Third baby/ Talla de pañales de tercer bebe
Additional Comments/ Comentarios adicionales
Thanks for your registration/Gracias por registrarte
Remember to present for the diaper distribution your support documents for complete the registration/Recuerde presentar el dia de la distribucion tus documentos soportes para finalizar la registracion.
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