Laporan Whistleblower
Whistleblower

Seseorang yang melaporkan perbuatan yang berindikasi tindak pidana korupsi yang terjadi di dalam organisasi tempat dia bekerja, dan dia memiliki akses informasi yang memadai atas terjadinya indikasi tindak pidana korupsi tersebut.

Laporan Whistleblower bit.ly/WBPusdatin
Laporan Gratifikasi bit.ly/GratifikasiPusdatin

Nama Pelapor
Dapat dikosongkan
NIP/NIK Pelapor
Dapat dikosongkan
Bidang/Bagian Pelapor
dapat dikosongkan
Alamat Email Pelapor
Dapat dikosongkan
Nama Terlapor *
Jabatan Terlapor *
Unit dan Instansi Terlapor *
Nomor Telepon Terlapor
Email Terlapor
Nama Saksi 1
Bila ada
Jabatan Saksi 1
Bila ada
Unit dan Instansi Saksi 1
Bila ada
Nomor Telepon Saksi 1
Bila ada
Email Saksi 1
Bila ada
Nama Saksi 2
Bila ada
Jabatan Saksi 2
Bila ada
Unit dan Instansi Saksi 2
Bila ada
Nomor Telepon Saksi 2
Bila ada
Email Saksi 2
Bila ada
Jelaskan secara singkat tindakan pelanggaran serius atau penyimpangan yang anda ketahui. Cantumkan juga tindakan seperti apa, siapa, kapan, dimana dan bagaimana pelanggaran tersebut dilakukan. Jika ada beberapa tindakan pelanggaran yang terjadi maka sebutkan masing-masing pelanggaran dengan membubuhkan nomor urut di masing-masing pelanggaran yang dituliskan. 1. Kejadian pelanggaran/penyimpangan apa yang hendak dilaporkan?
2. Siapa nama dan jabatan terlapor yang melakukan tindakan
3. Kapan tindakan pelanggaran/peyimpangan ini terjadi dan kapan anda mengetahuinya?
4. Dimana tindakan pelanggaran/penyimpangan ini terjadi?
5. Apakah ada bukti-bukti yang bisa anda sertakan?
6. Apakah ada pihak lain yang terlibat di dalam tindakan pelanggaran/penyimpangan yang anda laporkan diatas?
7. Apakah ada saksi mata atas kejadian tersebut? (Nama/Jabatan)
8. Bagaimana tindakan pelanggaran tersebut terjadi? (Jelaskan proses kronologi)
9. Apakah kejadian pelanggaran ini mengakibatkan kerugian secara finansial terhadapperusahaan?
10. Berapa besar jumlah kerugian finansial yang diperkirakan, jika ada?
11. Apakah tindakan pelanggaran/penyimpangan ini pernah terjadi sebelumnya? Jikapernah, kapan dan dimana?
12. Apakah tindakan lanjut akan mengidentifikasikan anda sebagai orang yang melaporkan kejadian tersebut?
13. Apakah anda sudah berbicara dengan terlapor? Jika sudah, tanggapan apa yangdia/mereka berikan?
14. Apakah anda telah melaporkan kejadian pelanggaran/penyimpangan tersebut melalui saluran internal atau melalui saluran pelaporan lainnya?
15. Apakah anda telah melaporkan kejadian ini ke pihak yang berwajib? (seperti Polisi)?
16. Apakah anda memiliki detail informasi lainnya yang bisa membantu Tim Investigasi dalam menyelidiki hal ini?
Dokumen Pendukung
Catatan Tambahan
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service