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Formulário de Dados Pessoais e Familiares dos NÃO-PORTADORES da Síndrome Cri Du Chat
ESTUDOS BIOANALÍTICOS APLICADOS À BUSCA DO PERFIL METABOLÔMICO E PROTEÔMICO
DA SÍNDROME DE CRI-DU-CHAT
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Sexo
Masculino
Feminino
Data de Nascimento:
Datum
Peso ao Nascer:
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Índice de Apgar:
pode ser encontrado na carteirinha da maternidade. Esse exame é realizado logo após o nascimento e sua escala vai de 0 a 10
Meine Antwort
Local de Nascimento:
Hospital
Domicílio
Outro Estabelecimento de Saúde
País:
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Estado:
Meine Antwort
Cidade:
Meine Antwort
Endereço de residência:
Meine Antwort
Número:
Meine Antwort
Complemento
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Bairro:
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Município
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UF:
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Informações dos Pais
Nome da Mãe
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Idade:
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Nacionalidade:
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Ocupação habitual
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Escolaridade
Sem escolaridade
Fundamental I ( 1ª a 4 ªsérie)
Fundamental II ( 5ª a 8ª série)
Ensino médio completo
Ensino médio incompleto
Superior completo
Superior incompleto
Situação Conjugal
Solteiro
Casado
Divorciado
Viúvo
Raça
Branca
Negra
Amarela
Parda
Indígena
Nome do Pai
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Nacionalidade
Meine Antwort
Escolaridade
Sem escolaridade
Fundamental I ( 1ª a 4 ªsérie)
Fundamental II ( 5ª a 8ª série)
Ensino médio completo
Ensino médio incompleto
Superior completo
Superior incompleto
Situação Conjugal
Solteiro
Casado
Divorciado
Viúvo
Raça
Branca
Negra
Amarela
Parda
Indígena
Histórico Gestacional
Número de Gestações Anteriores
Meine Antwort
Qtd. Parto Vaginal
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Qtd. Parto Cesáreo
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Qtd. Abordo Fetal:
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Número de semanas de gestação
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Número de consultas pré-natal
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Mês que iniciou o pré-natal
Primeiro Mês
Segundo Mês
Terceiro Mês
Quarto Mês
Quinto Mês
Sexto Mês
Sétimo Mês
Oitavo Mês
Nono Mês
Tipo de Gravidez:
Única
Dupla
Tripla
Tipo de Parto:
Vaginal
Cesáreo
Parto assistido por:
Médico
Enfermeira Obstetra
Parteira
Outros
Rendimento Familiar
Faixa de Rendimento
01 a 03 salários mínimos
04 a 10 salários mínimos
Acima de 10 salários mínimos
Nome do Responsável pelo preenchimento
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