Замовлення поліса ОСАГО (інформацію надавати державною мовою)
Страхова агенція avtocivilka.org.ua не передає Ваші дані третім особам. Ваші дані використовуються лише для оформлення поліса обов'язкового страхування
П.І.Б. страхувальника
Your answer
Контактний номер телефону
Your answer
Спосіб доставки поліса
Адреса доставки поліса по Києву або місто, номер відділення НП, телефон і ПІБ одержувача
Your answer
Бажаний день та часовий проміжок доставки
Доставляємо протягом робочого дня, або за домовленістю
Your answer
Вибір страхової компанії
Дата початку дії поліса
НЕ РАНІШЕ наступного дня від дати замовлення
MM
/
DD
/
YYYY
Термін дії поліса
Ліміт відповідальності за шкоду, заподіяну майну
У випадку збільшення ліміту необхідно придбати додатковий поліс
Розмір франшизи
Франшиза - частина збитків, що у випадку ДТП відшкодовується за Ваш рахунок
Дата народження страхувальника
Your answer
Адреса страхувальника
Місце проживання за паспортом або фактичне
Your answer
Ідентифікаційний номер страхувальника
Your answer
Документ, що посвідчує особу
Для пільгових категорій громадян ОБОВ'ЯЗКОВО необхідно вказати документ, що посвідчує наявність пільг
Серія та номер вищевказаного документа
Your answer
Дата видачі вищевказаного документа
Your answer
Установа, що видала вищевказаний документ
Your answer
Тип транспортного засобу
Населений пункт реєстрації ТЗ
Your answer
Марка, модель ТЗ
Your answer
Номерний знак ТЗ
Your answer
VIN (номер кузова, шасі, рами)
Your answer
Рік випуску ТЗ
Your answer
ТЗ використовується як таксі
ТЗ підлягає обов'язковому технічному контролю (ОТК)
Транспортні засоби (ТЗ), які використовуються для перевезення небезпечних вантажів; ТЗ вантажопідйомністю понад 3,5 тонн; ТЗ, які використовуються у таксі
До керування допущені особи з водійським стажем менше 3-х років
Оплата поліса
Коментар до замовлення
Залиште ваші запитання або побажання
Your answer
Надаю згоду на обробку та використання персональної інформації. Підтверджую достовірність та правдивість всіх вказаних даних.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms