1. วัน/เดือน/ปี ที่สำรวจ *

2. ระดับชั้น *

3. ห้อง *

4. จำนวนนักเรียนมาเรียน (พิมพ์จำนวนตัวเลข) *

5. จำนวนนักเรียนที่ไม่มาเรียน (พิมพ์จำนวนตัวเลข หากไม่มีให้ใส่ 0) *

5.1 รายชื่อนักเรียนที่ไม่มาเรียน

6. จำนวนนักเรียนที่มีอาการเข้าข่ายโรคโควิด-19 (พิมพ์จำนวนตัวเลข หากไม่มีให้ใส่ 0) *

6.1 รายชื่อนักเรียนที่มีอาการเข้าข่ายโรคโควิด-19

7. จำนวนนักเรียนที่มาจากพื้นที่เสี่ยง (พิมพ์จำนวนตัวเลข หากไม่มีให้ใส่ 0) *

7.1 รายชื่อนักเรียนที่มาจากพื้นที่เสี่ยง

8. จำนวนนักเรียนที่มีบุคคลใกล้ชิดป่วยเป็นโควิด/ถูกกักตัว/มาจากพื้นที่เสี่ยง (พิมพ์จำนวนตัวเลข หากไม่มีให้ใส่ 0) *

8.1 รายชื่อนักเรียนที่มีบุคคลใกล้ชิดป่วยเป็นโควิด/ถูกกักตัว /มาจากพื้นที่เสี่ยง