例）札幌　太郎

例）サッポロ　タロウ

※正式名称で記載ください

※省略せず正式な学部名でご入力ください。ない場合は「なし」とご入力ください。

※省略せず正式な学科・コース名でご入力ください。ない場合は「なし」とご入力ください。

※ハイフン（ー）を入れずにご入力ください

※お申し込み結果のご連絡をお送りしますので、必ずご確認できるメールアドレスをご入力ください。

※該当するもの全てにチェックをつけてください。

本プログラムにて撮影した写真や動画は、札幌市、一般財団法人さっぽろ産業振興財団及びライフイズテック株式会社のWebサイトを始めとするウェブ上の情報発信、報告書作成、今後のイベント広報素材等に使用する場合がございます。つきましては、写真並びに動画の利用に関して以下内容をご確認の上、ご承諾ください。①HPやFacebook等での全体活動をメインとした写真・動画掲載をいたします。②Webサイトでの肖像掲載について削除依頼があった場合は、速やかに削除いたします。③プログラム中、テレビ、新聞、雑誌、ラジオ、WEB媒体等より参加者様に取材を行う場合がございます。
撮影を希望されない方は、個別に対応いたしますので、当日スタッフにお声がけください。

本申し込みフォームにご入力いただいた個人情報は、一般財団法人さっぽろ産業振興財団からの受託業務の一環としてライフイズテック株式会社（以下、弊社という。）が情報収集・管理いたします。ご登録いただいた個人情報につきましては、一般財団法人さっぽろ産業振興財団の個人情報取扱規定、並びに弊社「個人情報保護方針」( https://life-is-tech.com/privacy-policy/ )、及び「個人情報の取扱いについて」( https://life-is-tech.com/privacy-handling/ )に則って管理いたしますので、ご確認の上、下記にチェックの入力をお願いいたします。

緊急時にご連絡が取れる方の情報をご記入ください。（ご家族など、確実に連絡の取れる方のご連絡先をご記入ください。いただいた情報は、緊急時の連絡以外の目的では使用いたしません。）

ご入力いただいた情報は最新かつ正確である事を認め、緊急時に連絡を取れない場合、運営会社が選んだ医師が入院、注射、麻酔手術を含む適切な処置を行うことを認め、保険が適用されない費用については支払うことに同意します。以上ご確認の上、下記にチェックをお願いします。いただけない方は、緊急時に危険を伴うため、原則ご参加をお断りしております。