2025年7月　福祉送迎講習会　申込フォーム
【日時】2025年7月25日(金)、26日(土)　9：30～16：00
【場所】石巻市遊学館　大会議室
【受講料】5,000円　※当日、受付でお支払いください。
受講後、国土交通大臣認定の福祉車両等運転協力者講習修了証を交付いたします。

※本フォームに入力された情報は団体で適切に管理し、本講習の目的外に使用することはありません。
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申込者　氏名 *
例：山田　太郎　　※認定証に使いますので、略字ではなく正確に
申込者　フリガナ *
例：ヤマダ　タロウ
所属団体名（ある方のみ）
事業所や学校名など（個人参加の場合は空欄）
領収証の宛名 *
郵便番号（郵便送付先）※半角で *
例：986-0000
住所（郵便送付先） *
例：石巻市大街道東4丁目●●-●
住所（郵便送付先）の分類 *
電話番号（連絡の取れる番号）※半角で *
例：080-0000-0000
生年月日（西暦） *
例：1965年１月１日
お持ちの運転免許種類 *
免許取得からの年数 *
例：12年
お持ちの介護・福祉系資格（あれば）
過去2年以内に免許停止、重大な事故や違反をしましたか？ *
過去2年以内に重大な事故や違反、免許停止等のあった方は、今回受講できません。
弁当の注文（お茶付き650円・当日支払い） *
注文する日すべてにチェックして下さい。当日キャンセル不可。※付近にコンビニはありません。
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