Opgaveformulier fietstocht Emlicheim – Genemuiden 2019
Voorwaarden en aansprakelijkheid:

Deelname is op eigen risico, elke persoon erkent zijn of haar eigen verantwoordelijkheden tijdens
het evenement. De organisatie is niet aansprakelijk voor persoonlijk letsel of schade aan
eigendommen van de deelnemers. Daarnaast kan de organisatie door deelnemer niet aansprakelijk
worden gesteld voor eventuele schade die door deelnemer of derden is veroorzaakt.
Tijdens de fietsactiviteiten die worden uitgevoerd is het dragen van een valhelm verplicht.
Tijdens het fietsen dient u zich te houden aan de gelden verkeersregels.

Voornaam *
Your answer
Achternaam *
Your answer
Adres *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Telefoon / Mobiel *
Your answer
Email *
Your answer
Ik ben lid van STG de Eendracht *
Ik ben lid van NTFU *
Bij Ja ook lidmaatschapsnummer in vullen bij volgende vraag, NTFU leden zijn verzekerd tijdens deze rit.
NTFU Lidmaatschapsnr.
( Indien hierboven Ja ingevult is)
Your answer
Ik ga mee (fietsen) op onderstaande wijze *
In verband met de 25e editie zijn er extra feestelijkheden in Emlicheim.
Ik kom s'avonds na afloop ook eten *
Extra personen die mee willen eten s'avonds graag bij volgende vraag invullen
Komen er nog extra personen mee eten? *
Opgave van (aantal) personen die hierboven nog niet vermeld zijn!
Your answer
Telefoonnummer van achterblijvers voor eventuele calimiteiten: *
Your answer
Opmerkingen
Your answer
Betaling
De Eenmalige kosten voor deze fietstocht kan alleen worden betaald via automatische incasso. Hierbij machtig ik “STG De Eendracht” eenmalige kosten voor deze fietstcoht af te schrijven van mijn bankrekening.

Onderstaande vragen zijn verplicht om in te vullen, omdat dit niet op andere wijze te maken is binnen deze vragenlijst.
Maar er worden alleen kosten in rekening gebracht voor de fietsers en eventueel extra personen om te komen eten s'avonds.

Naam rekeninghouder *
Your answer
IBAN rekeningnummer *
Your answer
Naam bank *
Your answer
Plaats bank *
Your answer
BELANGRIJK
Tijdens dit evenement kunt u gebruik maken van de aangeboden dag verzekering van de NTFU (mogelijk tot 25-08-19)
of bent u doormiddel van u NTFU lidmaatschap verzekerd. (Kosten dagverzekering: € 4,50 )
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service