Nombre y apellidos completos (tal y como aparecerían en el certificado del curso, NO utilizar solamente mayúsculas) *

Dirección de correo electrónico *

Teléfono/s de contacto *

Dirección postal completa con código postal (para envío del certificado) *

NIF (para clave de acceso a la plataforma) *

Formación académica *

Ciudad en la que trabaja *

Principal ámbito de trabajo: *

Nombre completo del centro de trabajo (sin siglas) *

Puesto de trabajo *

Tipo de población a la que atiende *

¿Ha detectado en su trabajo casos de usuarios que practican chemsex? *

¿Ha prestado ya atención a usuarios de chemsex? *

Nivel de comprensión escrita de inglés: *

Disponibilidad de tiempo para realizar esta formación (lectura de los temas y participación semanal en el foro): *

¿Es esta la primera vez que solicita la preinscripción en el curso? *

Principal motivación para realizar el curso (esta información puede ser determinante en el proceso de selección) *