나비솔한방병원 다이어트 사전상담 설문지
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※ 개인정보 수집 및 이용 제공 동의 
(개인정보 보호법에 의해 동의하지 않을 경우, 비대면 진료가 어려울 수 있습니다.) *
정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률에 의거하여 개인정보를 수납, 이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 1. 개인정보 수집 이용 목적- 귀하의 소중한 개인정보는 진료 목적으로만 사용됩니다. 2. 수집하는 개인정보- 성명, 주민등록번호, 연락처 등 3. 개인정보의 보유, 이용기간 - 진단 및 치료를 위해 수집된 경우 : 의료법 기준에 준함 (단 수집목적 또는 제공받는 목적이 달성된 경우에도 상법 등 기타 법행의 규정에 따라 보존할 필요성이 있는 경우 귀하의 개인정보를 보유할 수 있습니다.)
[필수] 개인정보 수집 및 이용 제공 동의 *
1. 성함을 적어주세요. *
2. 주민등록번호를 적어주세요. *
3. 휴대폰 연락처를 적어주세요. *
4. 주소를 정확하게 적어주세요. *
5. 통화 가능하신 시간은 언제이실까요? *
6.나비솔한방병원을 알게 된 경로가 있으실까요?
1.지인소개시, 지인 성함을 남겨주세요. 2.검색 하셨다면 검색 단어를 남겨주세요. 3.현수막  4.버스광고  5.간판  6. 홈페이지 7.네이버카페
 *
7. 출산의 경험은 몇번이신가요?
※ 임신 준비 중이거나, 임신중이신 경우에도 꼭 적어주세요. 
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8. 현재 키와 몸무게는 어떻게 되시나요? 
(키: OOOcm / 몸무게: OOkg)
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9. 체중 증가 원인은 무엇이라고 생각하시나요? *
10. 목표 감량 체중과 감량 기간을 적어주세요
(목표체중)kg / (예시- 1개월, 3개월,6개월,12개월 ) 
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11. 과거 다이어트약을 복용하신 적이 있으신가요?
복용하셨던 (의원,한의원,양방병원)에서 복용시기와 복용기간, 감량하셨던 몸무게를 알려주세요. 불편하셨던 점이 있으셨다면 적어주세요. 없으실 경우, 없음으로 적어주세요.
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12. 기상 시간과 취침 시간을 적어주세요 *
13. 하루 식사 시간과 음식 종류는 어떻게 되시나요? 
예시) 아침- 8시 한식, 점심- 12시 빵, 저녁- 6시 한식
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14. 간식은 하루에 몇 번 정도 드시나요? 일주일 기준 몇 일 정도 드시나요? 
예시) 일 2회-케익, 빵, 과자, 과일, 떡 등,일주일기준-3회 (안드시면 없음으로 적어주세요)
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15. 야식은 일주일에 몇 번 정도 드시나요? 
예시) 주3회- 치킨, 족발, 보쌈, 라면 등(안드시면 없음으로 적어주세요)
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16. 일주일에 몇 번 음주를 하시나요? 1회 음주시, 주량을 적어주세요. 예시) 주2회 소주1병
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17. 커피는 하루 몇 잔 드시나요?
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18. 스트레스를 받으시면 먹는 것으로 푸는 편이신가요?
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19. 현재 어떤 운동을 하고 계시나요? 하지 않으실 경우도 적어주세요. (운동의 종류, 1주일에 몇 회, 1회 운동시간)
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20. 평소 소화는 잘 되시나요? 중복 체크가 가능합니다.
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Required
21. 대변을 보시는 평균 횟수는 어떻게 되시나요? 예시) 1일 2회, 2일 1회, 4~5일 1회
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22. 대변을 보시기에 불편한 점이 없으신가요? 예시) 설사 1회, 변비있음
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23. 추위나 더위를 잘 느끼시는 편인가요?
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24. 하루 물의 양은 몇 리터를 드시나요? 
ex) 물2리터
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25. 갈증(목마름)을 자주 느끼시나요? 
ex) 가끔 느낀다, 자주 목이 마르다, 목마름이 심하다, 갈증이 없는편이다.
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26. 평소 땀을 많이 흘리시나요? *
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27. 소변을 보시기에 불편한 점은 없으신가요? *
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Required
28. 수면 상태가 어떠한가요? 
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Required
29. 스트레스를 자주 받으시는 편인가요? *
Required
30. 질환) 다음중에 해당되는 사항에 체크해주세요. 과거나 현재 다음의 질환이 있으셨나요? *
Required
31. 현재 복용하시고 있는 약 중 해당 되는 것을들을 체크해주세요.
 *
Required
32. 알러지가 있으신 것에 대해 체크를 해주세요.
 *
Required
33. 옻 알러지가 있으신가요?
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Required
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