ESTUDIANTES: DIAGNOSTICO DE SITUACIÓN Y DE GRUPOS DE RIESGO DADA LA EMERGENCIA SANITARIA DEL COVID-19
Este formulario ha sido diseñado por la Secretaría Académica como herramienta para planificar el retorno a las aulas y como respuesta al requerimiento de la Junta Electoral para evaluar las condiciones de riesgo de los estudiantes. La respuesta de este cuestionario es obligatoria.
Email address *
Apellido(s) *
Nombre(s) *
DNI *
Edad (ingresar número: ej. 30) *
Teléfono (para el contacto desde la UNTDF) *
Sede UNTDF *
Carrera *
Año *
Cantidad de Materia(s) cursadas en 1º Cuatrimestre 2020 *
Lugar en donde está haciendo la cuarentena *
Convivencia con adultos mayores o adultos mayores a cargo *
Menores a cargo *
Required
Presencia de embarazadas en el hogar: ¿está embarazada o convive con alguna embarazada? *
Afecciones preexistentes DE LA ENCUESTADA / DEL ENCUESTADO *
(*debe responder a cada item SI o NO, no pueden quedar líneas sin respuesta)
SI
NO
Enfermedades cardiovasculares
Hipertensión arterial
Afecciones renales
Afecciones respiratorias
Afecciones hematológicas
Diabetes
Asma
Afecciones crónicas (como cáncer u otras)
¿Recibe algún tratamiento hospitalario de forma regular?
¿Ha sido hospitalizado o intervenido quirúrgicamente recientemente?
Otras patologías de riesgo
¿Tiene contacto regular con alguna persona que presente alguna de las siguientes afecciones? *
(*debe responder a cada item SI o NO, no pueden quedar líneas sin respuesta)
SI
NO
Enfermedades cardiovasculares
Hipertensión arterial
Afecciones renales (cólicos u otras)
Afecciones respiratorias
Afecciones hematológicas
Diabetes
Asma
Afecciones crónicas (como cáncer u otras)
¿Recibe algún tratamiento hospitalario de forma regular?
¿Ha sido hospitalizado o intervenido quirúrgicamente recientemente?
Otras patologías de riesgo
¿Tiene contacto regular con personas mayores de 60 años?
¿Tiene contacto regular con embarazadas?
Usted o alguien con quien tiene contacto regular ha manifestado: *
(*debe responder a cada item SI o NO, no pueden quedar líneas sin respuesta)
SI
NO
Fiebre en los últimos 14 días
Dolor de cabeza o malestar general, en los últimos 14 días
Dolor/molestia de garganta y/o congestión nasal en los últimos 14 días
Ha manifestado tos y/o dificultades para respirar en los últimos 14 días
Ha tenido contacto estrecho con Casos Positivos de COVID o contacto con zonas de riesgo en los últimos 14 días
Gracias por las respuestas!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Universidad Nacional de Tierra del Fuego. Report Abuse