FORMULIR PESERTA DIDIK BARU 2020/2021
Pengisian Identitas Peserta Didik Baru SMA Negeri 1 Jetis .
Pengisian ini paling lambat Tanggal 05 Juli 2020 Pukul 16.00 WIB
Nomor Urut *
Peminatan *
Nama Lengkap *
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta Kelahiran atau Ijazah sebelumnya ). Diisi dengan huruf KAPITAL
Jenis Kelamin *
NISN *
Contoh: 0040021234. Untuk memeriksa NISN, dapat melihat SKHU atau Ijazah SMP
Kewarganegaraan *
WNI (Warga Negara Indonesia) dan WNA (Warga Negara Asing)
NIK *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang tercantum pada Kartu Keluarga. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 3402090906021104.
No. KK *
Nomor Kartu Keluarga yang tercantum pada Kartu Keluarga bagian atas. No.KK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 3402091706171104.
Tempat Lahir *
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akta kelahiran)
Tanggal Lahir *
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akta kelahiran). HH/DD = Tanggal, BB/MM = Bulan, TTTT/YYYY = Tahun
MM
/
DD
/
YYYY
No. Registrasi Akta Kelahiran *
Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran
Contoh Akta Kelahiran
Berkebutuhan Khusus *
Kebutuhan Khusus Siswa. Pilih TIDAK PUNYA jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
Agama *
Agama Siswa yang dianut
Alamat Jalan / Dusun *
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga bagian Alamat, contoh: "Jl. Kemanggisan No. 164" atau "Komp. Griya Asri No. 4-C" atau "Ponggok I"
RT *
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga
RW *
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga, diisi 0 jika tidak ada RW
Kelurahan / Desa *
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga
Kecamatan *
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga
Kodepos *
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga
Lintang
Berdasarkan peta koordinat tempat tinggal, Bisa menggunakan https://www.google.com/maps , Contoh: -7.890105
Bujur
Berdasarkan peta koordinat tempat tinggal, Bisa menggunakan https://www.google.com/maps , Contoh: 110.374913
Tempat Tinggal *
Tempat tinggal peserta didik saat sekolah di SMAN 1 Jetis
Moda Transportasi *
Jenis transportasi utama yang digunakan peserta didik untuk berangkat dari tempat tinggal ke sekolah (SMAN 1 Jetis)
Anak Ke *
Urutan anak dalam keluarga
Penerima KPS/PKH *
No. KPS/PKH
Jika mempunyai KPS/PKH silakan tulis nomor KPS/PKH
Apakah punya KIP *
Jika memiliki KIP, Pilih Ya apabila peserta didik sudah memiliki Kartu Indonesia Pintar (seperti BSM dan sejenisnya). Pilih Tidak jika tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar.
No. KIP
Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP. Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kanan atas kartu (di bawah lambang toga)
Contoh KIP
Nama Ayah Kandung *
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akte kelahiran peserta didik)
NIK Ayah *
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
Tahun Lahir Ayah *
Contoh: 1975
Pendidikan Ayah *
Pekerjaan Ayah *
Penghasilan Ayah *
Rata-rata perbulan
Berkebutuhan Khusus Ayah *
Kebutuhan Khusus Ayah. Pilih TIDAK PUNYA jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
Nama Ibu Kandung *
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akte kelahiran peserta didik)
NIK Ibu Kandung *
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
Tahun Lahir Ibu *
Contoh: 1977
Pendidikan Ibu *
Pekerjaan Ibu *
Penghasilan Ibu *
Rata-rata perbulan
Berkebutuhan Khusus Ibu *
Kebutuhan Khusus ibu. Pilih TIDAK PUNYA jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
Nama Wali
di isi jika tidak tinggal bersama orang tua
NIK Wali
di isi jika tidak tinggal bersama orang tua
Tahun Lahir Wali
di isi jika tidak tinggal bersama orang tua
Pendidikan Wali
di isi jika tidak tinggal bersama orang tua
Pekerjaan Wali
di isi jika tidak tinggal bersama orang tua
Penghasilan Wali
Rata-rata perbulan. di isi jika tidak tinggal bersama orang tua
No. Telp Rumah
Diisi nomor telepon rumah/ Tempat tinggal peserta didik (milik pribadi, orang tua, atau wali). Contoh: 0274-2810161
No. HP Siswa
Contoh: 089987653986
No. HP Orang Tua
Contoh: 081387651256
No. HP wali
Contoh: 08787658976
Alamat Tinggal Orang tua *
Jika sama dengan Domisili ditulis IDEM
Alamat Wali
Di isi Jika peserta didik tinggal bersama Wali
Email
Email Peserta Didik
Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah *
Jarak tempat tinggal peserta didik ke sekolah dalam satuan Km, jika kurang dari 1 km diisi 0 (bilangan bulat, tanpa koma)
Waktu Tempuh Ke Sekolah *
Waktu tempuh dari tempat tinggal peserta didik ke SMAN 1 Jetis dalam satuan menit. Contoh : 20
Jumlah Kakak *
Jumlah kakak. Apabila anak tunggal atau tidak punya kakak diisi 0
Jumlah Adik *
Jumlah adik. Apabila anak tunggal atau tidak punya adik diisi 0
Asal Sekolah *
Lulusan Asal SMP, contoh : SMP NEGERI 1 JETIS
Nomor Peserta UN SMP
Nomor peserta Ujian Nasional SMP (Contoh: 2-19-02-01-0001-0002-7), Lihat SKHUN atau Ijazah jika tidak tahu ditulis 0
No. Seri Ijazah
Ijazah SMP. Contoh: DN-04 DI 0007548 atau MTs 120000717. jika belum terbit di isi 0
No. Seri SKHUN
SKHUN SMP. Contoh: DN-04 D 0014945. jika belum terbit di isi 0
Cita-cita *
Contoh: Pengusaha, Petani, PNS, Polisi, TNI, Dokter, Guru, dll
Hobby *
Contoh: Bersepeda, Naik Gunung, Bermain Game, Bermain Musik, Kuliner, membaca, bernyanyi, dll
Prestasi
Prestasi terbaik sewaktu SMP atau kejuaraan yang pernah dicapai Contoh: Juara 1 POPDA cabang Lari 100 meter Tingkat Kabupaten tahun 2018
Beasiswa
Beasiswa yang pernah diterima sewaktu SMP
Riwayat Sakit
Sakit yang pernah diderita atau sakit yang sering dialami. Contoh: Covid19, Demam Berdarah, Asma, Maag, Alergi, dll
Menggunakan Kacamata
Jika iya ditulis ukuran minus / cylender / plus
Golongan Darah *
Tinggi Badan *
Tinggi badan peserta didik dalam satuan cm. diisi hanya angka saja.contoh : 167
Berat Badan *
Berat badan peserta didik dalam satuan Kg. diisi hanya angka saja, contoh : 59
Lingkar Perut *
Lingkar perut peserta didik dalam satuan cm. diisi hanya angka saja, contoh : 83
Lingkar Kepala *
Lingkar Kepala peserta didik dalam satuan cm. diisi hanya angka saja, contoh : 58
Lingkar Lengan Atas Kiri *
Lingkar lengan kiri peserta didik dalam satuan cm. diisi hanya angka saja, contoh : 20
No. BPJS
Nomor BPJS Peserta Didik. Jika Punya
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy