2. Wywiad zdrowotny_Sztuka Odżywiania_v.2018
Formularz zawiera pytania dotyczące Twojego zdrowia, samopoczucia, historii chorób Twoich i członków Twojej rodziny. Uzyskane informacje są poufne i w żadnym wypadku nie będą udostępniane osobom trzecim.
Pytań jest dużo, gdyż zależy nam na jak najpełniejszym obrazie Twojego stanu zdrowia. Również Tobie pozwoli zastanowić się nad obecną sytuacją.
Niektóre objawy powtarzają się - nie denerwuj się - to zabieg celowy, gdyż pytania są pogrupowane wg pewnych zjawisk chorobowych.
Zachęcamy do odpowiedzi na wszystkie pytania
***********************************************************
Uwaga: stosowanie zalecanej diety jest dobrowolne i na własną odpowiedzialność uczestnika/stosującego. Jeżeli masz wątpliwości co do swojego stanu zdrowia oraz ewentualnych przeciwwskazań do zalecanej diety, zasięgnij opinii swojego lekarza. Zalecamy, aby przed zastosowaniem jakiegokolwiek programu dietetycznego zasięgnąć porady swojego lekarza.
Imię i Nazwisko *
Your answer
Adres mailowy *
Your answer
1.Istniejące i przebyte choroby. Czy chorujesz na coś? *
Your answer
Czy bierzesz jakieś leki? *
Jeśli tak, to jakie?
Your answer
Czy zażywasz leki, parafarmaceutyki, witaminy, suplementy, preparaty odchudzające lub wzmacniające? Jakie? *
Oraz jak często?
Your answer
Czy przeszłaś/przeszedłeś jakieś operacje i zabiegi? Jakie? *
Czy dostałaś/eś jakieś zalecenia?
Your answer
Czy masz alergię pokarmową lub wziewną? *
Na co? Jakie masz dolegliwości?
Your answer
Czy w ciągu ostatnich 5 lat byłaś/eś hospitalizowana/y? *
Dlaczego?
Your answer
2. Historia chorób w rodzinie. Jakie choroby wystąpiły lub występują w Twojej rodzinie? *
Rodzice, dziadkowie, rodzeństwo
Your answer
Co było przyczyną śmierci wsród członków rodziny? *
Your answer
3. Czy masz takie objawy: *
(układ pokarmowy)
Required
Czy masz takie objawy? *
(układ odpornościowy)
Required
Czy masz takie objawy? *
(widoczne)
Required
4. Jak reagujesz po zjedzeniu produktów mącznych? *
Np.: kanapki, makaron, pizza, pierogi, naleśniki, bułki itp.
Required
Czy masz stwierdzoną chorobę autoimmunologiczną? *
Required
Czy zdarzają Ci się *
Required
Jak często zdarzają Ci się bóle głowy? *
Your answer
Jak często zdarzają Ci się migreny? *
Your answer
Czy masz problem z: *
(dotyczy tylko kobiet)
Required
Czy dotyczą Ciebie stan zapalne, obrzęk i ból stawów, takich jak: palce, kolana i biodra? *
Czy masz problemy z nastrojem? *
Required
5. Gospodarka hormonalna. Sprawdź czy masz takie objawy: *
Dotyczy tylko kobiet
Required
6. Ciepło-zimno. Zaznacz objawy, które Cię dotyczą *
Required
Ciepło-zimno cd. Zaznacz, co dotyczy Ciebie *
Required
Napisz nam o objawach, które nie wystąpiły w wyżej wymienionych pytaniach, a Ciebie dotyczą. *
Może cierpisz na jakąś chorobę, o której powinniśmy wiedzieć?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sztukaodzywiania.pl. Report Abuse