十和田湖ヒルクライム2017 参加申込
主 催:十和田湖ヒルクライム実行委員会
開 催 日 :2017年9月18日(月祝) ※小雨決行
申 込 締 切:定員150名で締切
      2017年8月15日(火)必着※上記日時までにエントリー&入金確認がとれた方
      ※定員に満たない場合 2017年9月7日(木)必着締切。
     (当日エントリー:委員会にて検討後発表)
主会場・駐車場:十和田湖温泉スキー場駐車場
コ ー ス:十和田市 奥入瀬バイパス~御鼻部山展望台 (全長12.5km 標高差747m 平均勾配6%)
スケジュール :受付 7:00 開会式 8:00 記録会 9:00~11:00 表彰式、抽選会、閉会式 12:00
定   員 : 先着150名
参 加 資 格: 小学生以上の健康な男女
(18歳未満は保護者の同意が必要、小学生は親同伴出走のこと)
種 目: ヒルクライム記録会
※使用する自転車は、ロードレーサー及びスポーツ車でフリー式とします。
(固定ギア不可・小径車可)
※一般公道上の左側(左端)を使用し、『ヒルクライムミーティング』という形式で
行います。道路使用許可を警察署に申請した上での開催となります。
     ※コース内でスタッフが誘導し、通行車両に協力を呼びかけ安全に努めます。
表彰・賞品:賞状 1~6位、完走賞、参加賞、おたのしみ賞 の予定。
参 加 料 : 一般 3,500円 ・ 高校生以下 1,000円 ・ 小学生 無料 (傷害保険費等含む)
参加申込み後の返金は受付いたしません。
※定員に達した後の申込みは経費を差し引き現金書留で返金します。
氏名
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氏名(フリガナ)
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性別
生年月日
例)1980年10月23日
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大会当日年齢
例)25  ※9/18開催時
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郵便番号
例)012-3456
Your answer
都道府県
住所1
市町村からご記入ください。 例)青森市西一番町
Your answer
住所2
番地からご記入ください。 例)12−3−4
Your answer
住所3
マンション、建物名ご記入ください。 例)サンハイム1−2
Your answer
血液型1
例)A型
血液型2
例)RH +
所属名
Your answer
所属名(フリガナ)
Your answer
電話番号
例)0123-45-6789
Your answer
メールアドレス
Your answer
緊急連絡先(氏名)
Your answer
緊急連絡先(電話番号)
例)0123-45-6789
Your answer
参加クラス
申込規約
1. 9月13日(水)まで参加受領書が届かない場合、実行委員会までご連絡下さい。
2. スタート地点の一部片側車線は道路封鎖を行いますが、それ以外は道路封鎖を行いません。
  一般車両も通行します。
3. コース内に丁字路があります。スタッフの指示に従い、必ず一時停止して右折して下さい。
4. ベル、リフレクター(尾灯も可)、前照灯(トンネル走行の為)を必ず装着し、道路交通法を
  遵守して走行して下さい。
5. 記録会中及び下山時は、ヘルメットとグローブの着用を義務付けます。健康保険証は必ず
  持参して下さい。
6. 参加者は、ブレーキが完全に作動するなど、記録会を安全に行うための整備のできている
  自転車を使用する。各自、大会前までに自転車店等で車検を行って下さい。
7. 気象条件・災害等により、主催者の判断で記録会内容を変更、または中止する場合があります。
8. 主催者側は、記録会中の参加者全員を対象に傷害保険に加入しますが、限度額以上の補償には
  応じられません。各自で任意保険に加入してください。
9. 主催者は各チェックポイントにおいて、タイムアウトになった選手について以後の走行を中断
  させます。
  (各チェックポイントを通過後も、運営上支障をきたす場合は同様です。)
10. 記録会中に起きた事故については、その事故の程度に関わらず、必ずその日に実行委員まで
  届けること。
11. 記録会終了後は大変冷えますので、着替え、タオル、防寒具等を必ずご持参下さい。
12. 私は、申込規約に記載された事項の厳守を誓い、私の記載事項が真実であることを誓います。
13. 私自身及び私の保護者、親族は本大会に際し、健康管理に細心の注意をはらい、万一の事故の
  場合には大会主催者、及び関係者に対して、一切の責任を問わず、自己の責任において処理することを誓います。
14. 私は、申し込み後に取り消したり、大会がいかなる要因により中止、延期になった場合でも、
  参加申込金、申し込みに際しての費用が返金されないことを承知します。
15. 私は、名前及び写真を本大会に関連する放送や印刷物に、報道機関、主催者が自由に使用する
  ことを認めます。
申込規約に同意
18歳以下の参加者、保護者からの同意
18歳以下は必須*
参加費払込について
◆参加費用を郵便振替・振込で払込む、また現金書留の場合は参加費を事務局宛に郵送して下さい。
尚、ゆうちょ口座をお持ちの方はATMから送金しますと手数料が掛かりません。

参 加 料: 一般 3,500円 ・ 高校生以下 1,000円 ・ 小学生 無料(傷害保険費等含む)

【郵便振替】 ※ゆうちょ口座から送金
 振替先:口座番号 18430-6796471
十和田湖ヒルクライム実行委員会 

【郵便振込】 ※他銀行からの振込
 振込先:ゆうちょ銀行 店番[848]
(普通) 0679647
トワダコヒルクライムジッコウイインカイ

【現金書留】 ※参加費を事務局宛に郵送
 郵送先:〒033-0072 青森県上北郡六戸町大字折茂字沖山10-398
十和田湖ヒルクライム実行委員会 事務局 (沼田)

※上記、振込先等はホームページ上でもご確認できます。

払込方法
振込名
※下記内容と振込名が変更になった場合、事務局宛にメールで申込名と振込名をお知らせください。
アンケート記入欄
※下部記入により一部特別賞の対象になります。
スポーツバイクを乗り始めて1年以内ですか?
大会で使用する車種は?
大会出場の為、現地に宿泊予定ですか?
申込み成立までの流れ
◆申込フォームをご記入、ご送信いただき、参加費の振込が確認できた時点で申込が成立します。
振込確認ができ次第、大会事務局より後日参加受領書を送付いたします。

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最後まで、ご記入ありがとうございました。
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 ※送信ボタンを押しますと入力完了となります。
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