PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ
Đây là mẫu phiếu dùng để báo cáo các sự cố có nguy cơ hoặc đã xảy ra tại bệnh viện. Mục đích của việc thu thập này là nhằm rút kinh nghiệm từ các sự cố xảy ra để hạn chế các sự cố đáng tiếc có thể xảy ra, không nhằm mục đích buộc tội hay đổ lỗi cho bất kỳ ai
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Hình thức báo cáo sự cố y khoa *
Ngày xảy ra sự cố *
MM
/
DD
/
YYYY
Ngày báo cáo *
MM
/
DD
/
YYYY
Đơn vị báo cáo (ghi tên khoa/phòng)
Thông tin người bệnh (Họ tên, số bệnh án, ngày sinh, giới tính, khoa/phòng)
Đối tượng xảy ra sự cố *
Khoa/phòng/ vị trí xảy ra sự cố (ví dụ: khoa ICU, khuôn viên bệnh viện):
Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe...) *
Mô tả sự cố (nguyên nhân, diễn biến, hướng xử lý đã được thực hiện) *
Thông báo cho bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm *
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan *
Thông báo cho người nhà/người bảo hộ *
Thông báo cho người bệnh *
Phân loại ban đầu về sự cố: *
Đánh giá ban đầu về mực độ ảnh hưởng của sự cố
Thông tin người báo cáo *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms